特制帶圈可折斷別針張力帶治療髕骨骨折

趙光輝，馬建兵，李輝，張堃

(西安交通大學醫學院附屬紅會醫院創傷骨科，陜西 西安 710054)

髕骨骨折是臨床上較為常見的膝部骨折，它屬于關節內骨折，其發生率約占全身骨折的1%，受傷機制往往是跌倒時膝部跪地，髕骨受到直接暴力而發生骨折，有時也可通過股四頭肌的牽拉作用，將髕骨撕裂導致橫斷骨折。對于關節內骨折，大多數學者的觀點是解剖復位，有效固定，早期進行功能鍛煉，最大的恢復關節功能。目前，臨床上對于髕骨骨折的治療方法較多，主要包括過去的絲線或鋼絲環扎、克氏針張力帶鋼絲、改良AO張力帶鋼絲、空心螺釘固定及記憶合金髕骨環抱裝置等。不同的治療方法各有優缺點，然而，經典的治療方法仍然是張力帶固定。傳統的克氏針張力帶鋼絲或改良AO張力帶鋼絲術后并發癥較多，包括針尾過長，刺激皮膚、克氏針滑動，鋼絲脫落，內固定失效等。為了克服這些并發癥，作者采用一種新的特制帶圈可折斷別針進行骨折固定，取得了一定的療效。本文對自2009年1月至2010年12月采用該種固定方法治療髕骨骨折的34 例患者資料進行回顧性分析，療效滿意，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 病例納入標準：應用特制帶圈可折斷別針治療的新鮮閉合性髕骨骨折；患者年齡大于等于18 歲；隨訪時間大于等于1年。病例排除標準：病理性骨折；陳舊性骨折；伴有嚴重內科疾病而影響日常活動者。本研究共納入34 例髕骨骨折患者，其中男21 例，女13 例；年齡21～72 歲，平均51 歲。均為新鮮閉合性骨折；左11 例，右23 例。按骨折AO分型，A1型2 例，A2型7 例，B1型3 例，B2型6 例，C1型11 例，C2型5 例。合并傷：脛骨平臺骨折4 例，股骨遠端骨折2 例，脛腓骨骨折3 例。受傷距手術時間2 h～3 d。

1.2 術前準備 術前給予患側肢體局部制動，消腫對癥治療，同時完善各項術前檢查，提高患者對手術創傷的耐受性，常規術前30 min應用抗生素1次。

1.3 手術方法 采用硬膜外或全身麻醉，患者取仰臥位，常規消毒患肢，驅血后屈膝90°上充氣止血帶。髕前縱形切口，顯露斷裂的髕骨、韌帶和支持帶，清除關節腔、斷端間血凝塊及嵌入軟組織，將骨折塊解剖復位，用布巾鉗或復位鉗固定，小指通過擴張部裂隙觸摸關節面平整后，用2枚特制張力帶別針(直徑1.5 mm)從髕底至髕尖平行穿入，兩針分別位于髕骨縱向面的中內1/3、中外1/3及髕骨前后徑中點偏后出，針距為2.0～2.5 cm。當別針尾端的圓圈到達髕韌帶處，從髕韌帶深部穿入1根鋼絲或鋼纜，并且通過特制別針尾端的圓圈，再將別針完全打入髕骨至圓圈部接觸髕骨下極。用鋼絲或鋼纜從股四頭肌肌腱深部環繞髕骨上極處的針尖，繞在髕前呈“8”字拉緊，在髕骨下極外側扭緊，打結或鋼纜紐扣鎖定。緊貼髕骨上極剪除多余的別針，同時將別針從帶圈處折斷，再次沖洗關節腔，放置引流管或引流條，縫合髕前組織及擴張部，屈膝位逐層關閉切口。

1.4 術后處理 術后根據情況采用不同止痛方法。所有患者均不用外固定，術后應用抗菌素1 d，24～48 h拔除傷口引流條或引流管。術后1 d開始練習股四頭肌收縮，術后2 d開始練習屈膝，4 周后扶拐下地行走。定期隨訪，術后1、3、6、12個月攝X線片檢查骨折對位及愈合情況。根據改良Bostman髕骨骨折功能評分對患者膝關節功能恢復情況進行評定。

2 結 果

34 例患者術后獲得隨訪10個月～2年，平均13個月。經連續拍片復查，骨折愈合率100%，無內固定斷裂、鋼絲脫套、別針松動、針尾刺激軟組織等并發癥的發生。所有患者膝關節活動在正常范圍，有1 例合并股骨遠端骨折的患者行走時有明顯的疼痛。根據改良Bostman髕骨骨折功能評分，優28 例，良4 例，可2 例，優良率94.2%。典型病例影像學資料見圖1～3。

圖1 別針外觀

圖2 髕骨骨折術前正側位X線片

圖3 別針張力帶固定術后正側位X線片

3 討 論

髕骨位于膝關節前方，是膝關節的重要組成部分。髕骨是股四頭肌腱的籽骨，借股四頭肌腱及髕韌帶固定于膝前方，兩側為髕旁腱膜。髕骨的后面被關節軟骨覆蓋，與股骨髕面形成髕股關節。髕骨對膝關節的功能有重要作用。它作為杠桿支點，使膝關節在伸、屈過程中靈活、有力。同時，任何主動和被動的屈伸都將在髕骨產生應力，這些應力主要是股四頭肌收縮產生的牽張力和髕股關節作用力。髕骨骨折后股四頭肌收縮產生的牽張力和髕股關節作用力極易造成骨折分離移位，在髕骨骨折的內固定中如何對抗股四頭肌的拉應力及膝關節屈曲應力，有效克服骨折分離移位尤為重要[1]。生物力學研究顯示，張力帶在對抗股四頭肌的拉應力及膝關節屈曲應力時，表現出較優越的力學性能，載荷-位移關系、載荷-應變關系及屈曲度位移關系，均證明了這一點，其原理在于能將作用于骨折端的拉應力和彎曲應力轉化成骨折斷端間的壓力，從而使內固定更加穩定并刺激骨折的愈合[2]。如果將膝關節比喻成木工榫孔結構的話，那么，髕骨應該是一枚滑動的楔子，隨時根據膝關節的活動將其穩定在需要的位置上。當髕骨切除后，就相當于這個楔子沒有了，當然上下也連不上了，膝關節功能就會喪失。所以，對于髕骨骨折，應該想方設法給予內固定治療。

目前多數學者認為對于合并伸肌支持帶撕裂的骨折、開放性骨折，骨折斷端移位大于0.5 cm，關節面不平整大于1 mm均為手術治療的適應證[3]。由于髕骨無骨膜，其愈合過程完全靠軟骨化骨這一過程而完成，術后再發性骨折的概率較高，因此對髕骨骨折的治療顯得尤其重要。選擇合適有效的手術方式及內固定材料治療髕骨骨折仍然具有挑戰性，目前臨床治療髕骨骨折的方法眾多，有鋼絲、鈦纜環扎內固定、不同類型張力帶固定(克氏針、中空螺釘、可吸收材料)、經皮髕骨接骨系統內固定、記憶合金髕骨爪內固定術和髕骨復位固定器等多種，但是由于適應證的選擇、術后康復方式、術后隨訪、臨床療效評價標準、手術醫師資質等原因的差異，臨床結果差異較大。

1950年張力帶技術原理治療髕骨骨折首先被提出，并且很快被推薦為首選的治療方法，張力帶技術原理是將髕骨表面的張力轉化到關節表面。這種技術能充分改善治療結果，因為張力帶牢靠的固定可允許關節早期功能鍛煉，避免術后繼續外固定，改善術后關節的功能。但是經過臨床驗證，這種技術也存在許多缺點。首先，張力帶是在很光滑的克氏針的表面環扎，它有松動和移位的風險；其次，為了避免鋼絲的脫鉤，往往克氏針的尾部殘留較長，在膝關節的活動過程中，難免會出現皮膚激惹的風險。以往報道內固定術后的松動率為0～20%，克氏針的表面光滑，所以隨著時間的推移松動是不可避免的。劉威等[4]報道，在396 例髕骨骨折187 例存在有并發癥或固定失敗的病例中，按并發癥或固定失敗的類型分散計數：皮膚高突、觸及痛112 例，占60%；內固定松動82 例，占43.9%。Karin等[5]報道，52 例患者行克氏針張力帶固定，8 例患者出現鋼絲移位，3 例不得不再次手術。本組34 例髕骨骨折的患者，我們采用這種新的固定方式，患者均未出現內固定松動及皮膚激惹癥狀，優良率94.2%。其中有1 例合并股骨遠端骨折的患者行走時有明顯的疼痛，考慮和股骨遠端骨折相關，出現了創傷性關節炎。

該方法的優點包括：將鋼絲穿入別針尾部的圓圈中，可以使圓圈盡量靠近髕骨下極，并且包埋于髕韌帶中，使鋼絲和別針形成一個整體，然后用特殊工具折斷，避免了別針的滑移及鋼絲的脫套。別針的另一端也可以緊貼髕骨上極剪斷，使別針的殘端盡量留短，避免膝關節在活動的過程中出現皮膚激惹癥狀。固定牢靠，術后可以早期進行膝關節屈伸功能鍛煉及負重，使骨折部在磨合中愈合，盡可能的恢復膝關節功能。綜上所述，本組病例獲得了較為滿意的臨床療效，但也存在不足之處，比如樣本量較小以及沒有設立對照組，在后續的治療中會加以完善。

參考文獻：

[1]陳永銨，利盛成，方祥，等.髕骨骨折固定術式選擇及生物力學分析[J].中國臨床解剖學雜志，2003，21(4)：389-391.

[2]劉遠祿，王玨，李幫春.髕骨骨折的生物力學研究及其治療現狀[J].創傷外科雜志，2005，7(2)：149-150.

[3]Kose KC，Kuru I，Maralcan G，etal.Comparison of a technique using a new percutaneous osteosynthesis device with conventional open surgery for displaced patella fractures[J].J Orthop Trauma，2007，21(1)：77-78.

[4]劉威，馮峰，朱明海，等.克氏針張力帶內固定治療髕骨骨折并發癥及失敗原因分析[J].中國骨與關節損傷雜志，2005，20(3)：205-206.

[5]Eggink KM，Jaarsma RL.Mid-term (2～8 years) follow-up of open reduction and internal fixation of patella fractures：does the surgical technique influence the outcome?[J].Arch Orthop Trauma Surg，2011，131(3)：399-404.