逆行髓內釘治療股骨遠端骨折

吳昊，劉廣輝，張鐵，史俊霞

(內蒙古醫科大學第二附屬醫院創傷科，內蒙古 呼和浩特 010059)

股骨遠端骨折約占目前臨床股骨骨折4%～7%[1]。由于腓腸肌起于股骨內、外側髁，易導致骨折遠端向后方移位，危及骨折后方的股動脈和腘動脈，并且由于此部位髓腔較寬大[2]且受到腓腸肌的牽拉，髓內釘內固定骨折操控不當可能會引起該骨折部位呈角、折端水平方向明顯移位等問題[3]。近年來，內蒙古醫科大學第二附屬醫院通過對髓內釘逆行固定股骨遠端骨折[4]的研究，通過準確開鉆股骨遠端松質骨骨道，在骨折閉式復位操控、骨折的內固定穩定性方面取得了較好的效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 本組資料 自2010年4月至2011年12月收治股骨遠端骨折患者53 例，男37 例，女15 例；年齡16～68 歲，平均年齡為43 歲。受傷原因：車禍傷31 例，騎摩托車摔傷8 例，暴力擊打傷3 例，摔傷10 例。均為新鮮骨折；其中多發傷9 例。按照AO分型，A1型13 例，A2型27 例，A3型12 例。52 例于傷后1～10 d內手術，均采用逆行髓內釘閉式復位股骨遠端骨折的治療方法。

1.2 手術方法 患者在腰麻或聯合硬膜外麻醉下，仰臥于可行X線透視的手術操作臺上，消毒鋪單，準備20 cm×10 cm×10 cm無菌曲膝墊膝下墊高，髕骨下緣內側至脛骨結節內側緣，做縱向切口，縱行切開髕韌帶，保留股骨髁間窩及其前側，切除阻擋的關節滑膜，后交叉韌帶起始點前方6～10 mm[5]，經髁間溝略偏內與股骨髓腔成一直線處，定位針略向后偏。12 mm開口鉆開口擴髓，患膝屈曲，復位連接骨折遠近端，擴髓鉆沿導絲由小到大進行逆行擴髓至股骨髓腔峽部，選擇比擴髓器直徑小1～1.5 mm的股骨遠端或脛骨髓內釘逆行插入(髓內釘直徑一般為10 mm或11.5 mm)，透視下觀察骨折斷端分離情況，進行調整后依次進行股骨遠端骨折遠、近端鎖釘。釘尾平髁間入釘點處軟骨下骨質1～2 mm平面，如釘尾進入骨質過深，則取釘時切開暴露較大，骨質破壞較重；如釘尾未完全陷入骨質中，易出現髕股關節炎，誘發疼痛[6]。

1.3 術后 術后膝關節加壓包扎48 h，去除加壓包扎后開始髕骨活動度、股四頭肌訓練及膝關節屈伸功能活動，下肢避免負重6～8周，復查X線片，見部分骨痂形成，開始部分負重，術后4～7個月見骨痂大量形成，骨折線模糊(見圖1)，逐步開始負重練習。

2 結 果

52 例骨折均獲隨訪，隨訪時間5～9個月，平均6個月。全部骨性愈合，骨折愈合時間為6個月，無成角、內外翻畸形發生。根據HSS膝關節功能評分標準進行療效評定，優28 例，良20 例，一般4 例，優良率為90.6%，與羅亞平等[7]報告的89.5%比較接近。膝關節活動幅度平均為0～120°。

3 討 論

髓內釘通過股骨中段髓腔較細處時，由于此部位髓腔較寬大且受到腓腸肌的牽拉，髓內釘內固定不當可能會引起骨折部位呈角、折端水平方向移位較明顯等問題。股骨遠端松質骨主要存在于股骨遠端7 cm內，在此處如可準確的開鉆松質骨骨道，插入髓內釘后可對骨折遠端水平方向移位起到限制性作用，偏后鉆取松質骨骨道，通過股骨后側骨壁為標準，簡便了骨折的復位過程，增強了骨折內固定的穩定性，有利于骨折的愈合。尤其使用絞鎖型髓內釘，可對骨折的旋轉和短縮進行限制。

圖1 術后4個月復查X線片

普通的股骨遠端骨折髓內釘內固定，股骨遠端腓腸肌向后牽拉力量通過2枚螺釘傳遞給髓內釘，髓內釘屬于彈性固定，螺釘數量較少，力量較為集中，可能會發生切割或松動等情況。對于股骨遠端骨折，定位針略偏后固定，12 mm擴髓鉆制股骨遠端松質骨骨道，股骨遠端骨折端受腓腸肌牽拉受力，骨折遠端通過髓內釘前方松質骨向髓內釘傳導向后拉力，松質骨分布越多、骨質質量越密、前方松質骨量越大，傳導的壓力越持續、穩定。同樣傳導向松質骨的壓力經髓內釘分布，呈縱條狀繼續向后傳導，施壓于骨折處及骨折近端(見圖2)，借此力量穩定骨折斷端，實現糾正骨折移位的力學傳導。

逆行擴髓髓內釘要注意與下肢的正確對線，在骨折遠端內保持正中，避免偏心擴髓。在骨折復位時，限制骨折左右移位[8]。骨折產生的血腫，在閉式復位時得到充分保留，使得骨折愈合以二期愈合的方式進行；擴髓產生的碎骨受壓至骨折斷端，起到了骨傳導、骨誘導作用；外骨膜的充分保留都為骨折的早期愈合提供了保障。并且此法髓內釘置入位置較偏后，結合股骨前弓的解剖結構，對于骨折的壓力側起到了相應的支撐作用，有利于骨折固定的穩定性。

圖2 傳導向松質骨壓力圖(箭頭所指)

總之，我們在熟練掌握了逆行交鎖髓內釘操作技術的基礎上，充分考慮骨折遠端的解剖結構、力學分析及疾病特點，采用松質骨骨道技術應用于逆行擴髓髓內釘閉式復位內固定操作并取得了成功。該手術具有創傷小、美觀、操作簡單、并發癥少等優點，且固定堅強、牢固，可早期負重及進行膝關節功能鍛煉，是治療股骨遠端骨折的理想方法。

參考文獻：

[1]侯樹勛.現代創傷骨科[M].北京：人民軍醫出版社，2002：8.

[2]劉如月.逆行交鎖髓內釘治療股骨遠端骨折[J].中國綜合臨床，2004，20(9)：828-829.

[3]周大鵬，韓文峰，趙勇，等.阻擋螺釘技術在閉合復位髓內釘內固定治療股骨干骨折中的應用[J].中國矯形外科雜志，2010，18(20)：1731-1733.

[4]唐艷平，胡艷輝，劉慶寬，等.股骨遠端骨折幾種治療方法的療效分析[J].中國骨與關節損傷雜志，2007，22(6)：504-506.

[5]Robert W，James D，Charles M.Rockwood and Green’s Fractures in Adults[M].北京：人民軍醫出版社，2009：1.

[6]李景偉，王文志，馮世慶.閉合復位逆行交鎖髓內釘治療股骨遠端骨折[J].中國矯形外科雜志，2012，20(2)：181-183.

[7]羅亞平.逆行髓內釘與鋼板內固定治療股骨遠端A型和C型骨折的比較分析[J].中國矯形外科雜志，2010，18(14)：1226-1228.

[8]任玉猛，王琪，韓廣普.介紹一種股骨帶鎖髓內釘遠端頂針糾偏的方法[J].中國骨與關節損傷雜志，2010，25(4)：315.