游離下腹部皮動脈穿支皮瓣修復手背部缺損

壽建國

(江蘇省常州市解放軍第102醫院創傷顯微外科，江蘇 常州 213003)

手背部較大范圍皮膚及軟組織缺損在臨床十分多見，多伴有深部組織外露，需行皮瓣修復。筆者于2009年10月至2012年10月，實施以下腹部皮動脈穿支皮瓣修復手背部缺損手術8 例，獲得較好的臨床效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組8 例，男6 例，女2 例；年齡21～59 歲，平均年齡30.5 歲。損傷原因：鑄塑機熱壓傷4 例，模具挫傷3 例，交通碾壓傷1 例。右手5 例，左手3 例。合并有其他部位骨折5 例。受傷時間1～6 h。均為急診手術清創，擇期應用下腹部外側皮動脈穿支皮瓣(旋髂淺動脈穿支皮瓣5 例，腹壁淺動脈穿支皮瓣3 例)進行修復；創面面積：4.2 cm×5.0 cm～8.4 cm×5.9 cm。手術時間3～4.5 h。

1.2 手術方法 旋髂淺動脈穿支皮瓣的設計和切取：以腹股溝韌帶中點下1.5 cm處為旋轉點，該點至髂前上棘連線為軸線。皮瓣的2/3在軸線的上面，皮瓣的1/3設計在軸線的下面。根據創面的大小設計皮瓣，先作皮瓣內側切口，顯露股動脈，沿股動脈向遠側小心解剖并尋找發自股動脈外側行向外上的旋髂淺動脈，順旋髂淺動脈向外側分離至淺深支分叉處，切斷并結扎深支，將淺支包含在深筋膜內并在其下進行分離，切開皮瓣的外側，在筋膜下分離即完成皮瓣的切取。

腹壁淺動脈穿支皮瓣的設計和切取：以髂前上棘和恥骨結節連線的中內1/3點為旋轉點，該點到肋骨下角的連線為軸線。采用順行切取方法，先在股動脈搏動點與皮瓣的近端S型切開，在深筋膜內解剖腹壁淺動脈，明確軸線，然后將皮瓣的內外側緣切開，沿深筋膜分離即可完成皮瓣的切取。

將皮瓣翻轉放置于腹壁做為工作平臺，在顯微鏡下對皮下脂肪組織進行適當的修剪。受區清創并徹底止血后，將旋髂淺動脈或腹壁淺動脈和伴行靜脈分別與橈動脈腕背支、尺動脈分支、頭靜脈或貴要靜脈的屬支進行吻合。

1.3 術后處理 術后常規應用解痙、抗凝、抗感染治療1周。術后2周即可在醫師指導下，進行物理治療和功能康復訓練。

2 結 果

本組8 例，術后1 例出現皮瓣下血腫致皮瓣遠端血運障礙，出現遠端小部分壞死，經擴創植皮創面愈合，7 例成活。隨訪6～12個月，平均8個月。皮瓣質地柔軟，厚度適中，彈性好，外觀及功能滿意，供區愈合良好。(見圖1～4)。

圖1 右手背皮膚缺損情況

3 討 論

手背部皮膚缺損合并有肌腱甚或骨外露時，多選用橈神經皮支營養皮瓣及骨間背、尺動脈腕上皮支等帶蒂皮瓣修復[1]。這些手術操作比較簡單，但由于該類皮瓣都是帶蒂轉位，容易出現靜脈回流不暢或受阻，導致遠端皮膚壞死，遺憾的是壞死的部位恰好是需組織覆蓋創面的關鍵所在，也是手術修復的目的所在。顯然，該部位的壞死意味著手術的失敗。另外對于前臂切取皮瓣后供區留有瘢痕，影響美觀，而且在創面比較大時，應用上述帶蒂皮瓣難以覆蓋創面，臨床上大多選擇游離背闊肌、胸臍皮瓣、股前外皮瓣進行修復。游離背闊肌皮瓣手術體位繁瑣；胸臍皮瓣又因皮下脂肪肥厚，移植后外觀比較臃腫，患者難以接受。采用下腹部皮動脈穿支皮瓣修復有以下優點：a)設計靈活，手術成功率高。腹壁淺血管系統變異較大，有一定的缺失率，兩者遵循血管變異的原則即代償原則，術中根據血管變異的情況，略做調整，保證在同一術野內完成皮瓣的切取。下腹部皮動脈如旋髂淺動脈和腹壁淺動脈，在手術切取時發現其中之一血管(如旋髂淺動脈)有變異或缺失，實施另一皮動脈穿支皮瓣(腹壁淺動脈)的切取。b)供區隱蔽，容易“關閉”，因腹部皮膚組織結構比較松弛，張力低，容易縫合，一般在切取面積為10 cm×10 cm以內均可直接縫合，免于植皮。c)不破壞主要血管，切取該部位的皮瓣無論攜帶哪條血管為供養動脈，均不破壞主要血管，也不影響局部血供。d)由于供區在腹部，未斷蒂部時可將腹部做為手術平臺，翻轉皮瓣，方便在顯微鏡下進行皮下脂肪顆粒的修剪，這樣可將皮瓣修剪成理想的厚度又能保證皮瓣的成活，在剪薄皮瓣的同時也減少了該組織瓣的代謝。由于大幅度減少皮瓣的厚度，切取的組織柔韌性明顯增加，便于術后功能的早期恢復，也減少了受區的臃腫，免于分次再整形，減少患者痛苦的同時也減輕患者的經濟負擔，同時也避免了對術后皮瓣剛建立感覺的破壞。

圖2 右腹壁淺動脈穿支皮瓣的設計

圖3 腹壁淺動脈的缺失改為旋髂淺動脈穿支皮瓣的切取

下腹部皮動脈穿支皮瓣指臍平面以下腹前部皮瓣，該區主要有腹壁淺、旋髂淺和陰部外淺動脈提供血運。而筆者提到的下腹部皮動脈穿支皮瓣則摒棄了陰部外淺動脈供血的皮瓣。

旋髂淺動脈的解剖：旋髂淺動脈[2，3]多發自腹股溝韌帶下1～4 cm處的股動脈外側壁(75.1%)，其他可發自旋髂深動脈(12.9%)、旋股外側動脈(8.0%)、股深動脈(3.5%)或旋股內側動脈。外徑平均為1.5 mm(單干)或2.1 mm(共干)。旋髂淺動脈為一皮動脈，營養腹股溝區及髂前上棘附近的皮膚、肌肉，并有分支進入骨膜。主干發出后行于闊筋膜深面，然后分深、淺兩支。淺支外徑0.8 mm，分布的皮區位置一般較高，于縫匠肌內緣1.5～2.4 cm處穿出闊筋膜，沿腹股溝韌帶下2 cm范圍內達髂前上棘；深支外徑1.0 mm，分布的皮區位置一般較低，走在闊筋膜與縫匠肌之間，于髂前上棘附近多轉向下外入臀區。

腹壁淺動脈的解剖：起自股動脈上段的腹側[4]，越過腹股溝韌帶淺面，在該韌帶的中、內1/3交界處而行向肋骨下角，接近垂直方向進入腹前壁，一般分為內、外兩支，分布達臍平面。起始部外徑平均1.2 mm，內側支為1.0 mm，外側支為0.9 mm，血管長1.5～4.0 cm。莊躍宏等[5]根據標本的解剖研究和臨床總結，將腹壁淺動脈的分支分為三種類型。a)單干單支型：在韌帶上緣穿過Scarpa筋膜后斜向上，走行于Scarpa筋膜的淺面，發出分支分布于Scarpa筋膜，該種類型占27.8%；b)單干雙分支型：在韌帶上緣穿過Scarpa筋膜走行一段距離后分為內外兩大側支，該種類型占55.6%；c)雙干型：從股動脈發出兩支腹壁淺動脈，內側支分布于腹壁內側半，外側支分布于腹壁外側半，該類型腹壁淺動脈營養范圍最大，占16.6%。在顯微鏡下順行解剖時明確腹壁淺動脈的分支類型，對于保留有效干支，修剪多余的脂肪組織有一定的指導作用。在手術中遇到單干雙分支型，蒂部應保留適當厚度的筋膜，形成以雙分支為中心軸線向周邊進行斜坡樣修剪。

在修剪皮瓣時需注意以下幾點：a)旋髂淺、腹壁淺動脈及伴行靜脈口徑細小，在與供區血管實施吻合時，血管口徑相差較大，充分利用對血管口徑的技術處理，對微小血管吻合技術要求手法輕巧精準，吻合質量高，確保吻合口通暢。b)如術中發現動、靜脈口徑細小，不適合行游離皮瓣移植，則可改為帶蒂皮瓣修復創面，使用較為靈活。c)在顯微鏡下取除穿支及分支周圍的脂肪顆粒時，要保留表淺的小的緊的脂肪顆粒，剪除較大的脂肪顆粒。d)對修剪后皮瓣的創面要徹底止血，防止由于皮瓣內較大分支切斷形成血腫。

應用下腹部皮動脈穿支皮瓣修復手背部缺損有以下不足點：a)無單一的皮神經可供對接，皮膚感覺恢復差。b)在下腹壁切取較大的皮瓣，創面的閉合也有一定的難度。采用中厚皮植皮由于脂肪層比較厚，形成一凹陷，且創面邊緣植皮不易成活。

參考文獻：

[1]壽建國，張繼東.不帶筋膜且一期修薄的股前外側皮瓣修復肢體遠端缺損[J].中國骨與關節損傷雜志，2003，28(1)：93-94.

[2]鐘世鎮，徐達傳，丁自海.顯微外科臨床解剖學[M].濟南：山東科學技術出版社，2000：65.

[3]高士濂.實用解剖圖譜(下肢分冊)[M].上海：上海科學技術出版社，2003：41.

[4]任志勇.肢體組織缺損顯微修復與重建手術學[M].北京：軍事醫學科學出版社，2004：179.

[5]莊躍宏，黃美賢，徐達傳.腹部區穿支體形態學及其血供分區[J].中國臨床解剖學雜志，2012，30(6)：599-604.