經皮穿針聯合外固定架三柱固定治療橈骨遠端骨折

王信能，王年芳，孫晉客

(山東省文登整骨醫院創傷三科，山東 文登 264400)

橈骨遠端骨折是臨床常見的骨折類型，多見于中老年人。穩定的橈骨遠端骨折可通過閉合復位石膏或小夾板固定獲得比較滿意的治療效果[1]。但對于不穩定的橈骨遠端骨折，閉合復位石膏或小夾板固定骨折再移位率較高，導致橈骨成角、短縮，下尺橈關節分離，容易殘留腕關節畸形、疼痛、僵硬、創傷性關節炎等并發癥[2]。自2008年1月至2011年12月，采用改良經皮穿針聯合外固定支架三柱固定治療不穩定的橈骨遠端骨折88 例，其中56 例獲完整隨訪，現回顧性分析獲完整隨訪的56 例患者臨床資料，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組56 例，男19 例，女37 例；年齡44～72 歲，平均63.4 歲。左側24 例，右側32 例。致傷原因：摔傷36 例，交通傷12 例，墜落傷8 例。按照AO分型，A2型骨折14 例，A3型骨折17 例，C1型骨折12 例，C2型骨折9 例，C3型骨折4 例。閉合性骨折53 例，開放性骨折3 例，均為GustiloⅠ型。受傷至手術時間為2.5 h～8 d，平均4.4 d。

1.2 手術方法 均采用臂叢神經阻滯麻醉，手術在C型臂X線透視機監測下進行。患者仰臥于手術臺上，肘關節屈曲90°，前臂處于中立位。在橈骨中遠段小切口切開皮膚，鈍性分離至骨面，在橈骨橈背側鉆入2枚Schanz半螺紋釘；同法在第二掌骨橈背側打入2枚Schanz半螺紋釘，連接組合式單邊外固定支架。然后兩助手對抗牽引3～5 min以解除骨折端的嵌插，糾正骨折的短縮移位，術者同時利用手法矯正橈骨遠折端的移位及成角。透視證實復位滿意后，術者鎖緊外固定支架，根據骨折復位需要決定腕關節的固定位置。然后，取2枚1.5～2.0 mm克氏針以橈骨莖突為進針點，避開肌腱，與橈骨長軸呈約45°角進針，克氏針通過骨折線并突破橈骨近端的尺側皮質。助手維持前臂中立位，術者復位下尺橈關節，另取1枚2 mm克氏針沿橈骨尺偏角方向自尺骨向橈骨進針，使克氏針進入橈骨遠端，以固定下尺橈關節并支撐固定橈骨遠端關節面。對于復位后關節面仍不平整者，在持續牽引下輕輕掌屈、背伸、尺偏、橈偏腕關節數次以通過近排腕骨的磨造作用恢復橈骨遠端關節面的平整。對于不穩定的骨塊通過1.5～2 mm克氏針單獨進行固定。透視證實骨折復位滿意、固定牢固后折彎針尾，留于皮外。

1.3 術后處理 術后應用抗生素1～3 d。麻醉消失后即可行手指的屈伸活動及肩肘關節的功能鍛煉。4周后拔除固定下尺橈關節的克氏針，逐漸進行前臂旋轉活動；6周后去除外固定支架，逐漸進行腕關節的關節活動及握力恢復訓練，X線證實骨折愈合后拔除其余克氏針。

2 結 果

本組56 例平均隨訪10個月(6～24個月)。所有骨折均獲骨性愈合，平均愈合時間6.4周(6～8周)。末次隨訪X線片顯示，關節面平整，下尺橈關節關系正常；掌傾角0°～15°，平均9.7°；尺偏角15°～28°，平均21.4°；橈骨相對長度(尺橈骨的相對長度關系)-1～3 mm，平均0.9 mm。腕關節功能按照Cooney評分系統[3]評價，優22 例，良29 例，一般4 例，差1 例，優良率91.1%。11 例患者出現淺表性感染，8 例經換藥及口服抗生素后治愈，3 例拔除克氏針后治愈，功能結果優1 例，一般1 例，差1 例；3 例患者發生克氏針松動，在發現松動后拔除，功能結果優1 例，良2 例。本組無血管神經損傷及遲發性肌腱斷裂。典型病例見圖1～3。

3 討 論

橈骨遠端骨折是中老年人群中較為常見的骨折類型之一，骨折端常發生壓縮、嵌插、成角致橈骨短縮、下尺橈關節分離。骨折后腕關節的正常功能取決于橈腕關節骨性解剖結構的正常對合及其生物力學的穩定性。對于穩定的橈骨遠端骨折，閉合復位石膏或夾板固定均能獲得較為滿意的療效；而對于不穩定性骨折，通常需要手術治療。Rizzo等認為具有下列一個或幾個特征的橈骨遠端骨折為不穩定性骨折[4]：a)原始背側成角大于20°；b)原始橈骨短縮大于5 mm；c)關節內骨折移位大于2 mm；d)橈腕關節不穩定；e)伴有尺骨遠端骨折；f)明顯的背側骨皮質粉碎；g)閉合復位固定后復位丟失。而姜保國等[5]則將不穩定性骨折的特征歸納為以下幾點：a)粉碎：背側超過50%的皮質粉碎，掌側超過50%的皮質粉碎；b)骨折原始移位：背傾大于等于15°，橫向移位大于等于10 mm，橈骨短縮大于等于4 mm；c)關節內骨折：合并尺骨遠端骨折，莖突基底骨折；d)嚴重的骨質疏松：不能通過外固定維持復位；e)合并下尺橈不穩定。作者的判斷標準與前述文獻基本一致。合并橈腕關節不穩定的橈骨遠端骨折(背側及掌側Barton骨折)不適合采用經皮穿針聯合外固定支架三柱固定治療，通常采用切開復位鋼板內固定進行治療。因此，本研究中不包括此類骨折。對于合并尺骨遠端干部骨折的患者亦不適合采用本方法治療。本研究中有18 例患者合并尺骨莖突骨折，另外有6 例患者初步判定為穩定性骨折，經閉合復位石膏外固定后1周復查時發現骨折復位丟失，收入院行手術治療。

圖1 橈骨遠端骨折術前X線片

圖2 術后X線片示骨折對位對線良好，下尺橈關節復位

圖3 術后10周X線片提示骨折基本愈合

閉合復位經皮穿針固定具有創傷輕微、痛苦小、對周圍組織干擾小的特點，術后恢復快、功能好，這些優點符合當今提倡的微創理念。但傳統的經皮穿針技術經常在愈合過程中發生橈骨短縮，引起下尺橈關節的紊亂，影響關節功能的恢復。Sadighi等[6]對50 例閉合復位經皮穿針固定的橈骨遠端骨折進行了前瞻性研究，其中48 例患者獲得3個月以上的隨訪。按照Cooney改良的Green-O’Brien腕關節評分標準，優良率為83.4%。而放射學結果表明，3 例患者出現不可接受的掌傾角改變，3 例患者出現不可接受的橈骨短縮。

1996年Rikli等[7]根據尺橈骨遠端的生物力學特點，提出了尺橈骨遠端的生物力學三柱理論：內側柱(尺側柱)由尺骨遠端、三角纖維軟骨復合體及下尺橈關節構成；中間柱由橈骨遠端的尺側部分構成，包括橈骨的月骨窩和乙狀切跡；外側柱(橈側柱)由橈骨遠端的橈側部分構成，包括橈骨莖突和舟骨窩。基于這一理論，對于不穩定性橈骨遠端骨折，手術應能有效固定外側柱和中間柱，維持橈骨的相對長度，重建三柱的穩定性。張俊等[8]應用掌側鎖定鋼板和橈骨莖突鋼板分別固定中間柱和橈側柱，通過鎖定技術實現成角穩定。結果骨折均愈合，未出現復位丟失，腕關節功能恢復良好，患者滿意度高，優良率達83.3%。

目前，三柱理論主要應用于指導橈骨遠端骨折的切開復位內固定治療。為避免傳統閉合穿針容易發生骨折再移位、橈骨短縮等并發癥，作者嘗試將三柱理論用于指導經皮穿針結合外固定支架治療不穩定性橈骨遠端骨折。首先對橈骨遠端骨折進行閉合復位，采用組合式外固定支架撐開腕關節，以對抗腕關節的短縮應力；然后在傳統經皮穿針固定橈骨遠端外側柱的基礎上，加用1枚克氏針貫穿固定下尺橈關節，該鋼針既能穩定下尺橈關節，又能對橈骨遠端中間柱骨折塊進行支撐，避免橈骨遠端骨折發生復位丟失及短縮畸形。本研究結果表明，所有骨折均獲骨性愈合，關節面平整，下尺橈關節關系正常；掌傾角及尺偏角回復滿意，未發生橈骨的相對短縮，腕關節功能優良率91.1%。

因此，經皮穿針聯合外固定支架三柱固定治療不穩定性橈骨遠端骨折是一項微創技術，具有操作簡便、固定牢固、療效可靠、并發癥少等優點，值得臨床推廣應用。

參考文獻：

[1]陳敏，白龍.高分子石膏夾板治療橈骨遠端Colles骨折[J].實用骨科雜志，2012，18(8)：734-736.

[2]司衛兵，秦衛，郝躍峰.旋前方肌縫合與否對橈骨遠端骨折固定的影響[J].實用骨科雜志，2012，18(11)：973-975.

[3]Cooney WP，Bussey R，Dobyns JH，etal.Difficult wrist fractures.Perilunate fracture-dislocations of the wrist[J].Clin Orthop Relat Res，1987(214)：136-147.

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[5]姜保國，張殿英，付中國，等.橈骨遠端骨折的治療建議[J].中華創傷骨科雜志，2010，12(11)：1053-1056.

[6]Sadighi A，Bazavar M，Moradi A，etal.Outcomes of percutaneous pinning in treatment of distal radius fractures[J].Pak J Biol Sci，2010，13(14)：706-710.

[7]Rikli DA，Regazzoni P.Fractures of the distal end of the radius treated by internal fixation and early function.A preliminary report of 20 cases[J].J Bone Joint Surg (Br)，1996，78(4)：588-592.

[8]張俊，尹偉忠，沈燕國，等.掌側“T”型鎖定鋼板聯合橈骨莖突鋼板治療C型橈骨遠端骨折[J].中國修復重建外科雜志，2012，26(11)：1281-1284.