改良Judet入路鋼板內固定術治療肩胛骨粉碎性骨折

虎群盛，任紹東，江帝欽，周國新

(廣東省東莞市常平醫院骨科，廣東 東莞 523573)

肩胛骨屬于上肢帶骨，連接軀干與上肢，是一塊不規則的三角形扁骨，位于多層肌肉之間，因此骨折發生率較低，僅占全身骨折的0.4%～1%[1]，其中肩胛骨體部骨折最多見。傳統觀點認為肩胛骨骨折不需特殊處理，但近年來由于交通事故等高能量損傷導致的肩胛骨骨折出現增多的趨勢，非手術治療常出現骨折畸形愈合、肩關節疼痛等并發癥，影響患者正?？祻汀?009—2012年采用改良Judet入路治療28 例肩胛骨粉碎性骨折，取得滿意效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 肩胛骨骨折患者28 例，男18 例，女10 例；年齡22～43 歲，平均年齡(32±2) 歲。車禍致傷14 例，高處墜落傷10 例，重物砸傷4 例。根據Hardegger等分型方法[2]，肩胛體部骨折18 例，肩胛頸骨折3 例，肩胛盂邊緣骨折2 例，肩胛盂窩骨折2 例，肩胛岡骨折3 例。所有骨折患者均經X線、CT等檢查確診。

1.2 治療方法 采用改良Judet入路，手術切口自肩峰后緣沿肩胛岡向內然后再向下折向肩胛角。于肩胛岡處切斷三角肌后部，向外牽開，充分顯露岡下肌、小圓肌。分離兩肌的間隙以顯露肩胛體外側及肩胛頸部，如要擴大顯露肩胛體部，則從肩胛骨內緣及體部剝離岡下肌起點直至肩胛頸部、肩胛岡和肩胛體清晰顯露。如需進一步顯露肩盂窩，則將岡下肌在距肱骨大結節止點1 cm處切斷，并向兩側牽開。骨折采用鋼板、螺釘等內固定，術中注意輕柔操作，勿損傷肩胛上神經、血管等重要神經血管。如合并鎖骨骨折、肱骨近端骨折，則另行切口將骨折復位固定。術后患肢胸前懸吊制動1周后即可開始行被動及主動肩關節功能鍛煉，逐漸增加鍛煉幅度及負荷，第3個月開始力量和耐力訓練。

1.3 療效評定標準 參照Hardegger肩關節功能評定標準[2]評定療效，優：肩關節活動不受限，外展肌力Ⅴ級，無肩周疼痛；良：肩關節活動略受限，外展肌力Ⅳ級，肩周有輕度疼痛；可：肩關節活動中度受限，外展肌力Ⅲ級，肩周中度疼痛；差：肩關節活動嚴重受限，外展肌力Ⅱ級。

2 結 果

本組28 例，手術切口10～18 cm，平均12 cm；術中出血量50～110 mL，平均72 mL；手術時間40～70 min，平均55 min。隨訪時間12～24個月，平均15.6個月。術后無切口感染、神經損傷、骨不愈合、鋼板螺釘斷裂等并發癥。骨折臨床愈合時間6～9周，平均7.4周。關節功能優20 例，良6 例，可2 例，優良率92.86%。

典型病例為一38 歲男性患者，高處墜落致左肩胛骨粉碎性骨折。典型病例影像學資料見圖1～4。

3 討 論

圖1 粉碎性肩胛骨骨折術前X線片

圖2 粉碎性肩胛骨骨折三維重建圖

圖3 粉碎性肩胛骨骨折術后X線片

圖4 粉碎性肩胛骨骨折愈合后X線片

3.1 手術治療的目的及適應證 多數肩胛骨骨折患者可通過非手術治療而獲得優良的骨性連接及良好的肩關節功能，但許多移位明顯或涉及肩胛盂的復雜肩胛骨骨折，單純采用非手術治療會導致疼痛、骨不連、肩關節黏連及創傷性關節炎等并發癥，嚴重影響患者生活質量[3]。即使是非關節部位的肩胛頸部移位骨折，如不進行手術復位，會產生外展力量減弱、肩峰下方疼痛、平臥時畸形部受壓等后遺癥[4]。近年來隨著對肩胛骨骨折認識的深入，內固定器械的發展，越來越多的學者都傾向于手術治療。Lantry等[5]回顧分析243 例肩胛骨骨折手術患者，結果顯示85%可獲得良好及優秀的預后。Nordqvist[6]等經長期研究發現，肩胛骨體部骨折移位程度大于10 mm時采用非手術治療會導致預后不良，建議手術治療。Hardegger等[2]報道建議，對肩胛骨體部爆裂骨折應采用手術治療，以防止體部外側緣骨折塊移位并損傷肩關節囊。

筆者綜合文獻報道及個人經驗認為，手術治療可以最大限度恢復肩胛骨骨性解剖結構，重建肩關節上部懸吊復合體，縮短肩關節制動時間，便于早期開展功能鍛煉，可以最大限度地恢復肩關節功能。需要選擇手術治療的適應證主要分為以下幾類：a)體部骨折，為高能量導致的骨折，移位大約1 cm，骨折間隙有肌肉卡壓或有骨塊影響盂肱關節活動。b)盂緣骨折累計大于1/4以上關節面，關節內骨折移位大于3 mm的盂窩骨折。c)移位明顯的肩胛頸骨折，橫斷面上或冠狀面上成角畸形大于等于40°，骨折移位大于等于10 mm，經牽引等保守治療未能糾正成角畸形。d)肩胛骨折波及肩關節上方懸吊復合體損傷，如伴有鎖骨骨折。e)移位大于5 mm的肩峰和喙突骨折。f)肩胛骨骨折合并臂叢神經損傷或通過肩胛切跡的骨折合并肩胛上神經損傷[4-7]。骨折復位的好壞對預后非常重要，堅強的固定既是術后功能鍛煉的基礎，也是保證手術效果的重要環節[8]。

3.2 改良Judet入路的治療優點 改良Judet入路[9]沿用經典Judet入路的皮膚切口，從岡下肌與小圓肌間隙分開顯露深層結構，治療肩胛骨骨折。具有以下優點：a)手術暴露充分。此入路可暴露除肩胛盂前部和喙突以外的所有肩胛骨部位，根據肩胛骨骨折部位不同，對切口延伸的范圍進行調整，可同時顯露肩胛頸、肩胛盂、肩峰、肩胛體部、肩胛岡和肩胛內、外側緣等多部位，尤其適用于多部位的復雜粉碎性骨折。b)對肩袖的損傷小。該改良入路從岡下肌與小圓肌的肌間隙進人，不剝離岡下肌，幾乎不用切斷或剝離肌肉，保持肩袖部肌肉的完整性，保護肩部肌肉肌張力，患者術后早期即可進行功能鍛煉。c)血管神經損傷概率小。岡下肌與小圓肌的肌間隙為肩胛上神經和腋神經的神經界面，在此間隙進行分離顯露比較安全。在手術過程中肩胛上神經和腋神經受到周圍的肌肉保護不易損傷。

3.3 術中注意事項 a)肩胛區血管神經豐富，位于肌肉深層，如出現損傷修復較困難，術中需注意不要過度牽拉肌肉，以保護肩胛上神經、血管、三邊孔內的旋肩胛動脈、四邊孔內的旋肱后動脈和腋神經；b)對肩胛頸及肩胛盂骨折解剖復位可以減少創傷性關節炎及關節半脫位或脫位的可能；c)鋼板塑形要準確，避免由于鋼板與肩胛骨不貼合而引起骨折塊移位。在肩峰、肩胛頸部、肩胛岡、肩胛骨體部的內外側緣較硬處放置內固定。盂部骨折可用螺釘直接進行固定；d)內固定時注意鉆孔的方向和深度，避免損傷胸膜和肺，螺釘長度應適當，避免螺釘進入關節面影響術后功能鍛煉。肩胛骨內側緣骨皮質較薄，發生骨折時可鉆孔用絲線將其捆扎成一整體；f)內同定結束后要逐層縫合修復肩袖等軟組織，避免造成醫源性肩關節外展功能障礙。

綜上所述，對于肩胛骨粉碎性骨折，運用改良Judet入路進行手術復位和鋼板內固定具有損傷小、復位固定可靠的優點，有利于早期功能鍛煉，恢復肩關節功能，減少骨折并發癥。

參考文獻：

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[2]Hardegger FH，Simpson LA，Weber BG.The operative treatment of scapular fracture[J].J Bone Joint Surg(Br)，1984，66(5)：725-731.

[3]Cole PA，Talbot M，Schroder LK，etal.Extra-articular malunions of the scapula：a comparison of functional outcome before and after reconstruction[J].J Orthop Trauma，2011，25(11)：649-656.

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[5]Lantry JM，Roberts CS，Giannoudis PV.Operative treatment of scapular fractures：a systematic review[J].Injury，2008，39(3)：271-283.

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[9]Obremskey WT，Lyman JR.A Modified Judet Approach to the Scapula[J].J Orthop Trauma，2004，18(10)：696-699.