微創經皮鎖定鋼板內固定治療脛腓骨骨折療效評價

張發平，何羅彬，羅仕武，楊勇，胡曉剛，尚慶

(四川省富順縣人民醫院骨科，四川 富順 643200)

脛骨骨折是臨床常見的骨折類型，隨著交通業及建筑業的發展，其發病率逐年提高。傳統的切開復位鋼板內固定以及近年出現的微創經皮鎖定鋼板內固定(minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis techniques，MIPPO)技術是治療脛腓骨骨折的常用方法。筆者回顧分析了我院2004年1月至2012年3月采用上述兩種方法治療的脛腓骨骨折病例資料，比較其手術方法和臨床療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我科自2004年1月至2012年3月采用多種方法治療400余例脛腓骨骨折，按以下標準進行篩選：a)僅限于用切開復位鋼板內固定及微創經皮鎖定鋼板內固定兩種方法治療的脛腓骨骨折；b)均為新鮮的閉合脛腓骨骨折；c)傷前踝關節功能正常；d)隨訪時間大于8個月。共選出手術治療患者204 例。

治療組105 例，其中男62 例，女43 例，年齡11～80 歲，平均39.5 歲。脛骨上段及平臺骨折35 例，中段骨折30 例，下段及遠端骨折40 例。粉碎性骨折85 例，簡單骨折20 例；對照組99 例，其中男58 例，女41 例，年齡10～78 歲，平均38.8 歲。脛骨上段及平臺骨折34 例，中段骨折28 例，下段及遠端骨折37 例。粉碎性骨折78 例，簡單骨折21 例。

術前均給予跟骨牽引或石膏制動、患肢抬高、脫水消腫等處理。當軟組織腫脹減輕、皮膚出現皺褶、骨折處水皰消失時手術。受傷至手術時間4～15 d，平均7 d。

1.2 手術方法 治療組：手術在C型臂X線機透視下進行。連續硬膜外麻醉后，消毒鋪巾，驅血上止血帶，腓骨骨折在踝關節近端8 cm以內者行鋼板內固定，腓骨骨折在踝關節近端8 cm以上者不做內固定。脛骨骨折先將骨折手法閉合復位，必要時克氏針撬撥及做輔助小切口來復位，C型臂X線機透視證實復位良好后，克氏針臨時固定以維持復位。根據骨折部位選擇切口，脛骨中段及遠端骨折采用內踝尖向前上方的弧形切口或縱向切口，長約3 cm；脛骨平臺或上段骨折采用前外側小切口，長約4 cm。將鎖定鋼板插入切口，并在骨膜與深筋膜之間向脛骨骨折另一端潛行剝離置入后，在鎖定鋼板遠端做長約1 cm的切口，于鋼板兩端釘孔內各用1枚克氏針臨時固定，C型臂X線機透視證實鋼板位置良好后，在適合的釘孔位置做小切口，鎖上鎖釘。要求骨折遠近端各有3枚以上鎖定螺釘，中間間距3孔以上不置入鎖定螺釘。對于脛骨平臺和脛骨遠端粉碎性骨折需植骨者，植入自體髂骨或異體骨，確認骨折復位滿意、內固定位置滿意后關閉切口。若張力過大無法一期縫合封閉傷口者，減張縫合數針，待傷口腫脹消退后二期縫合或植皮封閉創面。

對照組：麻醉、消毒鋪巾、驅血、腓骨骨折處理同治療組。脛骨根據骨折部位選擇相應手術切口，顯露骨折端，直視下復位骨折，克氏針臨時固定，需要植骨的患者植入自體髂骨或異體骨，選擇適宜的普通鋼板或者鎖定鋼板內固定，若張力過大無法一期縫合封閉傷口者，減張縫合數針，待傷口腫脹消退后二期縫合或植皮封閉創面。

1.3 術后處理 兩組均術后給予抬高患肢、脫水、抗炎等治療，麻醉清醒后即可活動足趾、踝關節、膝關節，并逐漸加強踝膝關節功能鍛煉，4周內扶拐患肢不負重行走，4周后部分負重扶拐行走，X線片有明顯連續骨痂后開始完全負重行走。

1.4 療效評價標準 比較兩組的手術時間、手術切口長度、骨折愈合時間、切口一期縫合率、功能恢復及并發癥等作為療效評價指標。所有患者均獲門診隨訪，隨訪時間8～18個月，平均12個月。根據門診隨訪，觀察骨痂生長及骨折愈合情況，判斷療效。采用Mazur標準[1]評定踝關節功能，優：>92分，踝關節無腫痛，正常步態，活動自如；良87～92分，踝關節無腫痛，正常步態，活動度可達正常的3/4；可：65～86分，活動時疼痛，活動度僅為正常的1/2，正常步態，需服用止痛劑；差：<65分，行走或靜息痛，活動度僅為正常的1/2，跛行，踝關節腫脹。采用脛骨骨折Iowa膝關節功能評分標準評定膝關節功能[2]，該標準中膝關節的功能、疼痛各占35分，步態、活動度、畸形或不穩定各占10分，優：90～100分；良：80～89分；可70～79分；差：<69分。

1.5 數據處理 所有數據均采用SPSS 13.0統計學軟件包進行處理，計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

治療組手術時間45～110 min，平均70 min；術中透視6～12次，平均8.5次；切口長度3～5 cm，平均3.5 cm；骨折愈合時間3～8個月，平均4.5個月。對照組手術時間70～170 min，平均105 min；術中透視2～4次，平均3次；切口長度12～20 cm，平均15 cm；骨折愈合時間4～18個月，平均8.2個月。兩組比較，差異均有統計學意義(P<0.05，見表1)。

表1 兩組手術資料對比

治療組傷口均一期閉合，無傷口感染發生，無傷口皮膚壞死；有1 例鋼板斷裂，再次手術植骨內固定后愈合；發生創傷性關節炎4 例。對照組傷口因軟組織腫脹無法一期縫合關閉切口6 例，減張縫合數針，待傷口腫脹消退后二期縫合或植皮封閉創面；術后傷口感染2 例，經細菌培養選擇敏感抗生素抗炎、換藥等處理后感染控制，傷口愈合；5 例出現脛前傷口皮膚壞死，4 例較淺，經換藥愈合，1 例較深，傷口經換藥轉移皮瓣覆蓋創面后愈合。有2 例骨不連，2 例內固定鋼板斷裂，后再次手術植骨內固定后愈合；發生創傷性關節炎7 例。傷口非一期縫合例數、傷口皮膚壞死例數、總并發癥例數兩組對比，差異有統計學意義(P<0.05)。骨不連、創傷性關節炎、內固定松動斷裂、傷口感染兩組對比，差異無統計學意義(P>0.05，見表2)。

表2 兩組并發癥比較例)

患者術后8個月隨訪時采用Mazur標準評定踝關節功能。治療組：優56 例，良40 例，可5 例，差4 例，優良率為91%。對照組：優45 例，良39 例，可8 例，差7 例，優良率為85%，兩組對比，差異無統計學意義(χ2=2.12，P>0.05)。采用脛骨骨折Iowa膝關節功能評分標準評定膝關節功能。治療組：優55 例，良39 例，可7 例，差4 例，優良率為90%。對照組：優46 例，良40 例，可7 例，差6 例，優良率為87%，兩組對比，差異無統計學意義(χ2=0.35，P>0.05)。

3 討 論

脛腓骨骨折常伴有皮膚軟組織損傷，若行常規切開復位鋼板內固定，雖能獲得解剖復位，但廣泛的切開剝離加重了創傷，使局部血供受到影響，易出現術后傷口感染、皮膚壞死、內固定外露等并發癥，由于切口大，局部組織水腫明顯，易出現關閉傷口時張力大，甚至不能一期縫合傷口，用于對比的切開復位內固定組就出現了6 例傷口非一期縫合。常規切開復位鋼板內固定技術與微創經皮鎖定鋼板內固定技術相比，前者明顯影響骨周圍血管對骨的血液供應，使得局部骨膜和髓腔內血運減少[3]，甚至使部分骨塊成為死骨，從而降低骨愈合能力，增加骨不連的機會。

微創經皮鎖定鋼板內固定技術的優點。a)采用小切口，一般不暴露骨折端，減少手術的分離，維持軟組織的完整性和減少對骨膜的壓迫及血供的破壞，有利于骨折的愈合。Redfen等[4]應用經皮鎖定鋼板治療20 例脛骨遠端骨折，平均9周X線片上出現骨痂。b)普通鋼板結構的穩定性是通過鋼板和骨質接觸面之間的摩擦力來獲得的，而鎖定鋼板結構通過螺釘帽的螺紋同鋼板螺釘孔的螺紋的咬合消除了螺釘的活動，達到穩定的成角度固定，從而降低螺釘松動、內固定失敗的發生率。鎖定鋼板的結構可以被認為是一個極限外固定架：最小的軟組織分離、較寬的螺釘間距、鎖定螺釘、鋼板功能類似于外固定架的連接桿，位置盡可能靠近骨的力學軸線。雖然沒有進行一個直接的對比，但同外固定架相比鋼板更靠近力學軸線，可能顯著增加穩定性，外固定架的連接桿遠離肢體軸線從而引起較大的彎曲力矩。c)對于脛骨平臺及脛骨遠端骨折粉碎性骨折，鎖定鋼板近關節鎖定螺絲釘的位置及角度均經過精確的設計，對脛骨遠近端骨折區域提供最佳穩定性，由于其具有堅強固定和支持的雙重作用，鎖定鋼板較普通鋼板固定更牢固，關節面不易塌陷，可早期行關節的功能鍛煉和下床部分負重鍛煉，術后關節功能恢復更佳。

微創經皮鎖定鋼板內固定治療脛腓骨骨折的注意事項。a)在鋼板固定以前必須先將骨折端復位，至少需恢復良好對線。一旦鎖定螺釘透過鋼板打入骨端，此骨端就不能通過打入另外螺釘或使用加壓裝置等方式來調整位置。b)微創經皮鎖定鋼板內固定技術是使用鎖定鋼板橋接原則的典型方式，這時角度穩定鋼板被用作內夾板來橋接負荷跨過骨折端。使用這種方法時，需要通過間接復位技術糾正肢體對線、短縮、旋轉畸形，而非直接暴露或復位骨折端。橋接原則提供的是相對牢固的彈性固定，其產生的骨折愈合是通過骨痂形成而產生的間接愈合。對充分的橋接鋼板固定而言，應該在骨折端附近空出3～4個螺釘孔，以防止力臂過短出現鋼板斷裂。c)對于遠近端波及關節面的粉碎性脛骨骨折(如脛骨平臺骨折、Pilon骨折)，閉合行手法及撬撥復位非常困難[5]。為了使關節面恢復平整，減少創傷性關節炎的發生，往往需要切開骨折端及關節作必要的顯露，做到盡可能的解剖復位，且便于支撐植骨。

綜上所述，微創經皮鎖定鋼板內固定治療脛腓骨骨折具有手術創傷小、固定可靠、骨折愈合及踝膝關節功能恢復快的優點，是一種有效的內固定治療方法，但是任何內固定均有其適應證，需正確選擇。另外該固定方法增加了醫生和患者暴露在放射線下的次數。

參考文獻：

[1]Mazur JM，Schwartz E，Simon SR.Ankle arthrodesis：long-term follow-up with gait analysis[J].J Bone Joint Surg(Am)，1979，61(7)：964-975.

[2]蔣協遠，王大偉.骨科臨床療效評價標準[M].北京：人民衛生出版社，2005：271-273.

[3]彭阿欽，焦振抑，齊向北，等.經皮穿鋼板治療脛骨骨折19例[J].中華創傷雜志，2006，22(12)：940-941.

[4]Redfen DJ，Syed SU，Davies SJ.Fractures of the distal tibia minimally invasive plate osteosynthesis[J].Injury，2004，35(6)：615-620.

[5]楊正明，潘志軍，李杭，等.脛骨Pilon骨折的外科治療策略[J].中華創傷雜志，2010，26(9)：835-839.