橈骨遠(yuǎn)端骨折手術(shù)治療后主觀與客觀評價(jià)方法間關(guān)系的研究

王明昊，夏鐵成，李鵬，郝建學(xué)

(保定市第一醫(yī)院骨科，河北 保定 071000)

橈骨遠(yuǎn)端骨折是常見的骨科損傷，約占到骨科急診骨折量的20%左右[1，2]。特別是絕經(jīng)后的中老年女性，這種骨折更為常見。過去20年，隨著各種骨折固定器械的迅猛發(fā)展，對橈骨遠(yuǎn)端骨折的治療方法，也從石膏固定為主，轉(zhuǎn)變?yōu)橐允中g(shù)治療為主，手術(shù)方式包括外固定架治療、掌側(cè)鋼板或背側(cè)鋼板治療[3]。隨著治療方式的改變，對治療后功能的評價(jià)方式也在不斷改善。除了以往以醫(yī)生物理檢查為主導(dǎo)的測量評價(jià)，例如腕關(guān)節(jié)活動度、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、手部握力等[4]，近年來也更加重視以患者主觀感受為基礎(chǔ)的評分，如肩、前臂、手功能(disabilities of the arm，should，and hand，DASH)問卷、患者腕關(guān)節(jié)評分表(patient-rated wrist evaluation，PRWE)和07版現(xiàn)代活動主觀評分(modern activity subjective survey of 2007，MASS07)[5]，然而這兩種評價(jià)方式之間的關(guān)系如何？雖然已有學(xué)者對此進(jìn)行了探討，但仍然存在很多疑問[6，7]。我們擬通過回顧經(jīng)手術(shù)治療的患者的各項(xiàng)評價(jià)方法，比較各種評價(jià)方法的差異，觀察各種方法間的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 入選標(biāo)準(zhǔn) 2005年2月至2011年6月，在我院橈骨遠(yuǎn)端骨折接受外科手術(shù)治療的患者共計(jì)337 例，手術(shù)適應(yīng)證包括：背側(cè)傾斜大于10°，橈骨較健側(cè)縮短超過3 mm，尺偏角小于15°以及不穩(wěn)定骨折。排除標(biāo)準(zhǔn)包括：橈骨遠(yuǎn)端的開放性骨折、合并尺骨莖突骨折、腕骨骨折、尺骨及肘部損傷。滿足以上標(biāo)準(zhǔn)并獲得12個(gè)月以上完整回訪患者共計(jì)205 例。

1.2 手術(shù)與康復(fù) 手術(shù)方式包括外固定架固定、掌側(cè)鋼板內(nèi)固定、背側(cè)鋼板內(nèi)固定、內(nèi)外聯(lián)合固定。接受內(nèi)固定治療的患者于術(shù)后塑形夾板固定，第1天即開始手指主動活動，第10～14天拆除夾板后即開始腕關(guān)節(jié)活動練習(xí)。接受外固定和內(nèi)外聯(lián)合固定的患者，也于術(shù)后第1天即開始手指主動活動，6～8周拆除外固定架后開始腕關(guān)節(jié)活動。

1.3 客觀評價(jià) 使用角度尺測量腕關(guān)節(jié)伸屈活動范圍：患者取坐位，肘關(guān)節(jié)屈曲90°，前臂置于水平面上，手掌懸空，掌心與地面平行，腕關(guān)節(jié)不得出現(xiàn)橈屈、尺屈以及手指屈，以免影響腕關(guān)節(jié)活動。患者主動伸腕或屈腕，測量橈骨與第3掌骨遠(yuǎn)端的夾角為腕關(guān)節(jié)伸屈活動度。測量前臂旋前旋后的方法為：患者取坐位、上臂緊靠軀干，防止肩關(guān)節(jié)的代償運(yùn)動，肘關(guān)節(jié)屈曲90°，手握一支筆與地面垂直，握筆的手旋前旋后，量角器測量旋轉(zhuǎn)后的筆與垂線間的角度為旋前/旋后角。測量腕部橈偏和尺偏角度的方法為：前臂旋前，掌心朝下置于桌面，固定橈骨、尺骨遠(yuǎn)端。防止前臂的旋前、旋后以及肘關(guān)節(jié)的過度屈曲。以前臂中線與第3掌骨長軸的夾角為橈偏/尺偏角。使用握力器取3次的平均值為手部握力。

1.4 主觀評價(jià) 患者接受DASH問卷調(diào)查，分值范圍為0～100分，分?jǐn)?shù)越高表示功能障礙越嚴(yán)重。同時(shí)接受標(biāo)準(zhǔn)視覺模擬疼痛評分(visual analogue score，VAS)，0分表示完全無疼痛，100分表示能想象的最大疼痛值。

2 結(jié) 果

2.1 功能恢復(fù) 術(shù)后包括握力和腕關(guān)節(jié)活動范圍在內(nèi)的各項(xiàng)指標(biāo)均明顯恢復(fù)。前臂的旋前/旋后功能在術(shù)后約6個(gè)月后即恢復(fù)到較高的水平；而隨著腕關(guān)節(jié)及手部的鍛煉，腕關(guān)節(jié)握力在6個(gè)月以后仍然逐漸加強(qiáng)，1年后約能恢復(fù)至對側(cè)力量的(81.6±6.5)%；腕關(guān)節(jié)的伸屈活動度在術(shù)后即迅速恢復(fù)，術(shù)后6周腕關(guān)節(jié)活動度已達(dá)到(68.3±6.1)°，術(shù)后1年能達(dá)到(113.7±6.9)°的較高水平。

術(shù)前患者疼痛程度為(53.9±5.8)分，而腕關(guān)節(jié)功能基本喪失，DASH評分為(82.4±6.9)分。術(shù)后患者疼痛逐漸緩解，功能逐漸恢復(fù)。術(shù)后3個(gè)月時(shí)，疼痛評分已降低至(21.4±3.3)分，而DASH功能評分已恢復(fù)至(28.8±2.6)分的較好水平。術(shù)后12個(gè)月，兩項(xiàng)主觀評分都已降至更低水平。

2.2 回歸模型 通過逐步回歸分析，我們發(fā)現(xiàn)患者的VAS評分、握力和旋后角度與DASH評分有顯著相關(guān)(見表1)，尺偏角與DASH的相關(guān)性不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。當(dāng)在模型中考慮疼痛、握力和旋后等變量后，術(shù)后時(shí)間不是原始回歸模型中顯著性預(yù)測因子。最終重建模型包括疼痛、握力和旋后三變量后能解釋各時(shí)間點(diǎn)DASH評分變異的61%。旋后能單獨(dú)預(yù)測DASH評分變異的27%。

表1 回歸分析

3 討 論

為做出最有效的臨床決定，我們必須使用各種評價(jià)方法來評估不同治療策略的效果。在臨床中，我們常使用以患者為基礎(chǔ)的評估方法評價(jià)和指導(dǎo)臨床治療活動。此外，客觀檢查的測量結(jié)果與患者自我感覺的功能障礙的綜合結(jié)果也為醫(yī)生提供以后的干預(yù)決策提供有力的證據(jù)。

在臨床中我們發(fā)現(xiàn)，疼痛程度和腕部的力量是影響患者功能的最主要因素，疼痛不敢進(jìn)行關(guān)節(jié)局部的活動，而力量不夠使患者不能完成某些動作[8]。通過本研究也證實(shí)，以患者為基礎(chǔ)的疼痛和力量評估與DASH得分有著明顯的相關(guān)性。從圖1和圖2中也可以看出，患者疼痛的程度在術(shù)后6周左右已明顯減輕，3個(gè)月后基本進(jìn)入平臺期；而隨著疼痛的減輕，患者的力量逐步恢復(fù)，并在3個(gè)月以后，由于活動鍛煉的增多，到12個(gè)月時(shí)，力量仍不斷加強(qiáng)。

在腕關(guān)節(jié)各個(gè)維度的運(yùn)動中，只有旋后活動與DASH評分的功能障礙間存在顯著性關(guān)系，我們認(rèn)為這可能是受傷后的腕關(guān)節(jié)旋后運(yùn)動不能夠通過肩關(guān)節(jié)和肘關(guān)節(jié)活動足夠代償而造成的。橈骨遠(yuǎn)端骨折后，恢復(fù)遠(yuǎn)端尺橈關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)對腕關(guān)節(jié)功能的整體恢復(fù)具有重要意義[9]，傳統(tǒng)的影像學(xué)評估常重視橈腕關(guān)節(jié)面而容易忽視尺橈關(guān)節(jié)。一些分類方法，比如Frykman分類系統(tǒng)[10]，描述了遠(yuǎn)端尺橈關(guān)節(jié)但沒有考慮到骨折的移位和后續(xù)的治療，遠(yuǎn)端尺橈關(guān)節(jié)的不協(xié)調(diào)可嚴(yán)重影響前臂的旋前、旋后功能[11]。從圖1中也可以看出，旋后功能是腕關(guān)節(jié)各個(gè)運(yùn)動功能中恢復(fù)最慢的。也就是說，如果活動的限制是由于軟組織的攣縮造成的，患者能希望通過治療后持續(xù)的活動來擴(kuò)大活動范圍，而在本研究中這種變化不太明顯。與此相對應(yīng)的腕關(guān)節(jié)伸屈活動則明顯不同，伸屈活動在術(shù)后短時(shí)間內(nèi)受到嚴(yán)格的限制，術(shù)后2周左右，伸屈角度不到20°，而隨著時(shí)間的推移，腕關(guān)節(jié)伸屈角度不斷增加，一直到術(shù)后1年，能到達(dá)110°多，基本接近未受傷前的水平。從而可以看出，腕關(guān)節(jié)的伸屈運(yùn)動能隨著康復(fù)鍛煉和時(shí)間的推移得到不斷的恢復(fù)，而遠(yuǎn)端尺橈關(guān)節(jié)的協(xié)調(diào)性不能通過軟組織松解而代償。當(dāng)然，在DASH評分表中的活動有較多要求旋后運(yùn)動才能完成，這可能也是我們研究得出旋后與DASH評分相關(guān)性的原因之一。

我們在本研究中也發(fā)現(xiàn)，術(shù)后時(shí)間與DASH評分反應(yīng)的功能障礙之間沒有顯著相關(guān)性。不考慮時(shí)間及手術(shù)方式等因素，僅通過客觀測量和主觀問卷相結(jié)合，就能精確的描述術(shù)后腕關(guān)節(jié)的功能。

從本研究我們也可以看出旋后功能的恢復(fù)在整個(gè)腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)中的重要性，雖然我們沒有通過影像學(xué)方法測量遠(yuǎn)端尺橈關(guān)節(jié)的數(shù)據(jù)，但我們認(rèn)為旋后功能的減弱與手術(shù)時(shí)遠(yuǎn)端尺橈關(guān)節(jié)恢復(fù)不佳有直接的關(guān)系。關(guān)節(jié)解剖、運(yùn)動范圍和功能之間復(fù)雜關(guān)系的進(jìn)一步研究，對橈骨遠(yuǎn)端骨折后手術(shù)固定方式及康復(fù)鍛煉的改進(jìn)也具有促進(jìn)作用。

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