保留后柱穩定手術治療胸腰椎爆裂骨折并神經損傷

黃福立，周其璋，張明友，劉永恒

(廣州中醫藥大學附屬中山醫院脊柱專科，廣東 廣州 528400)

胸腰椎爆裂骨折并神經損傷是脊柱外科常見的嚴重損傷。長期以來，后路復位、減壓內固定、植骨融合術被廣泛應用于新鮮損傷的治療。但手術中對脊髓神經的減壓常常選擇較為徹底的半椎板，甚至全椎板減壓[1，2]，后路減壓范圍大，破壞程度大。術后可早期達到骨折復位和脊髓減壓的效果，即使配合后路充分的植骨，但常常因前中柱骨量不足，后期可發生椎體塌陷、后凸畸形、脊柱不穩、內固定失敗等不良后果，從而影響手術效果[3，4]。從2008年7月至2012年6月我院應用保留后柱穩定減壓配合脊柱后路內固定、植骨融合術治療胸腰椎新鮮爆裂性骨折并神經損傷89 例，療效滿意，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組89 例，男55 例，女34 例；年齡18～57 歲，平均34 歲。致傷原因：高處墜落傷43 例，交通傷29 例，重物局部壓傷9 例，其他外傷8 例。術前均呈不同程度的不完全性癱瘓。按Frankel分級，A級8 例，B級32 例，C級28 例，D級21 例。術前均予以絕對臥床休息。

本組術前均行X線片和CT檢查，部分行MRI檢查。X線片示椎體爆裂性骨折，骨折部位：T9～1123 例，T12～L152 例，L2～514 例。受損部位均見脊柱后凸畸形，椎體后緣有臺階形成，椎管內見骨折塊占位，椎管呈外傷性狹窄。CT顯示受損部位椎體均向后凸起，或骨折塊形成臺階壓迫脊髓，使之出現凹陷、破壞或向后移位。MRI檢查顯示骨折平面脊髓受壓明顯，水腫信號強。

1.2 手術方法 患者氣管內插管全身麻醉，取俯臥位，按脊柱后正中入路，暴露傷椎及其相鄰的上下各一個椎體。于上下椎體兩側椎弓根打孔，擰入長度合適的螺釘，利用撐開鉗分別夾住上下螺釘頂部適度撐開，用氣動高速磨鉆從傷椎一側椎弓根入路(一般為椎管壓迫嚴重側)，保留椎弓根外上緣及關節突、上下椎板等結構，以盡可能保留后柱的穩定(椎弓根內側需完全清除)。暴露至椎管后緣，避免干擾脊髓，從減壓處到椎體前緣做出空洞，利用田氏花刀將突入椎管內的致壓物向前打壓，解除脊髓壓迫，后經椎弓根處往椎體植骨，以保證椎體骨量及高度。用加壓鉗加壓后，擰緊螺帽。后側植骨，一定要用骨鑿魚鱗狀做好植骨床，保留了椎弓根外上緣及關節突、上下椎板等結構，盡可能保留后柱的穩定性，切口內徹底止血，接負壓引流管，按層縫合切口。

1.3 術后處理 術后常規靜滴抗生素(24～48 h)、地塞米松和甘露醇(3 d)，負壓引流管放置24～48 h，術后3 d逐漸開始進行康復訓練。術后、1、3、6、12個月攝X線片復查，術后約1周復查CT了解脊髓減壓和傷椎高度、椎管寬度及恢復情況。

1.4 隨訪及療效評定 所有患者均在術后、1、3、6、12個月回院隨訪，攝X線片復查。將手術后患者的神經功能、日常生活活動能力的評定(術前及術后72 h采用Barthel指數評定日常生活活動能力)、腰背痛及下肢疼痛，按改善、無變化、加重3個等級進行評價，手術前、手術后1周及術后1年隨訪時測量脊柱后凸Cobb角、傷椎前后緣高度、椎管狹窄率。

得出數據后使用t檢驗，設定檢驗水準α<0.05，使用SPSS 13.0統計分析系統進行數據統計。

2 結 果

本組無患者因為手術死亡，對全部患者進行6～24個月(平均12個月)隨訪，神經功能恢復按Frankel分級評定，結果顯示D級21 例，改善至E級20 例，1 例無改善；C級28 例，改善至E級15 例，改善至D級11 例，2 例無改善；B級32 例，改善至E級2 例，改善至D級13 例，改善至C級14 例，3 例無改善；A級8 例，改善至D級1 例，改善至C級2 例，改善至B級2 例，3 例無改善。88 例患者腰背痛等癥狀明顯緩解，1 例無改善。術后6個月X線片顯示全部患者植骨融合良好。術后CT顯示89 例病患椎管減壓滿意，脊髓受壓基本消失。全部無螺帽、螺釘及鈦棒松動或斷裂。胸腰椎新鮮爆裂骨折并神經損傷，除了乏力、麻木等癥狀外，下肢的疼痛感存在于大部分患者中，這可能和神經受損后異常放電或者壓迫相關。因此我們參照Yuan等的評價標準，將手術后患者的神經功能、日常生活活動能力的評定、腰背痛及下肢疼痛，按改善、無變化、加重3個等級進行評價[5]，結果見表1。手術前、手術后1周及術后1年隨訪時測量脊柱后凸Cobb角、傷椎前后緣高度、椎管狹窄率，結果表明術前與術后1周及術后1年隨訪時Cobb角、椎體前后緣高度及椎管狹窄率比較，術前1周和術后1年隨訪時較術前有顯著改善(P<0.01)。術后1周和術后1年隨訪時比較無明顯差異(P>0.05，見表2)。

典型病例為一23 歲男性患者，L1骨折，術前椎管狹窄率56.25%，Frankel分級B級，手術前后影像學資料見圖1～6。

表1 手術后的療效評價(例/%)

表2 手術前后及隨訪時Cobb角、椎體前后緣高度及椎管狹窄率恢復情況

3 討 論

3.1 胸腰椎新鮮爆裂性骨折并神經損傷手術指證及手術方法選擇 臨床上，各種原因可導致胸腰椎新鮮爆裂性骨折并神經損傷，從本組病例分析，造成神經損傷的原因除原發性損傷外，因脊髓受壓、脊柱不穩等因素造成患者脊髓神經的繼發性損傷也較常見，因此，我們認為解除脊髓壓迫和保證脊柱的穩定性是手術治療的主要目標。而我們所改良的保留后柱穩定性的減壓方式，配合脊柱后路內固定、植骨融合術，通過本組手術治療效果表明其具有如下優點：a)手術干擾小，不牽拉脊髓，適用部位廣；b)手術創傷小，固定節段少，暴露良好，減壓徹底，可切除椎體后方臺階，解除脊髓壓迫；c)手術穩定性好，可避免過大范圍的內固定，術后可達到脊柱穩定，無需長期臥床或外部固定；d)植骨牢固，融合率高。通過對上述病例的隨訪，測量椎體前后緣高度無明顯的變小，無再次發生椎管狹窄，這可能同手術本身破壞較小、脊柱穩定性好有關。對于植骨，我們有幾個經驗：a)減壓后通過椎弓根向椎體內植骨，通常一側我們大約可植骨4～7 cm[5]，這對復位后椎體的空隙有較好的填充作用；b)后側植骨，一定要用骨鑿魚鱗狀做好植骨床，并且保留了椎弓根外上緣及關節突、上下椎板等結構，穩定性好；c)擴大植骨床的接觸面，將異體骨咬碎，將軟組織盡量清除。

圖1 手術前CT顯示椎管狹窄情況

圖2 手術后CT顯示椎管減壓情況

圖3 CT顯示完整的入釘點及開窗減壓口

3.2 保留后柱穩定性的減壓方式配合內固定、植骨融合術操作要點及注意事項 在應用時，應特別注意如下操作要點和注意事項：a)充分減壓，在保留后柱穩定性的減壓時，應將后凸骨質往前推進，恢復椎管寬度，使脊髓得到充分減壓，同時也可增加椎體前中柱的骨量。但在減壓時，椎弓根外上緣及上下椎體間小關節不宜切除，以免影響后路的穩定性及減小植骨床面積；b)正確選擇螺釘和螺釘長度，提高手術操作水平，注意防止發生意外。

圖4 CT顯示經雙側椎弓根植骨情況

圖5 CT顯示腰部軸線的恢復情況

圖6 CT三維重建顯示固定點及后路植骨情況

由于本研究隨訪時間短，病例數有限，只是初步評價我們這種改良的手術入路對患者神經功能、日常生活活動能力的評定、腰背痛及下肢疼痛的初步影響，其可靠性還有待長期的進一步隨訪。

參考文獻：

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[4]王永，陶巍棟.急性胸腰椎爆裂骨折椎管內骨塊的早期后路減壓植骨內固定[J].現代中西醫結合雜志，2008，17(3)：403-404.

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