早期切開復位空心螺釘加克氏針固定治療兒童股骨頸骨折療效分析

張宗凱，王斌

早期切開復位空心螺釘加克氏針固定治療兒童股骨頸骨折療效分析

張宗凱，王斌

目的探討早期切開復位空心螺釘加克氏針固定治療兒童股骨頸骨折的療效。方法回顧性分析11例采用早期切開復位空心螺釘加克氏針內固定治療兒童股骨頸骨折患者的臨床資料。結果11例骨折愈合良好，其中1例發生股骨頭缺血壞死，均無髖內外翻畸形、骨骺早閉及內固定失敗等并發癥發生。結論早期手術、關節囊切開減壓及空心螺釘加克氏針內固定治療兒童股骨頸骨折具有療效確切及并發癥少的特點，值得推廣。

股骨骨折；骨折固定術，內；螺釘；克氏針

兒童股骨頸骨折臨床上較為少見，占兒童骨折1%。兒童骨質堅韌，股骨頸周圍有強大的肌肉組織，一般不易發生骨折，一旦發生骨折，往往意味著高能量的暴力損傷。因此，兒童股骨頸骨折一般伴有骨折移位大、股骨頭血供破壞嚴重及伴發其他骨折或臟器損傷等特點。寧波市第二醫院采用早期切開復位空心螺釘加克氏針內固定的方案治療兒童股骨頸骨折，效果滿意，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集本院2002年3月至2013年11月收治的兒童股骨頸骨折患者11例，其中男8例，女3例；年齡6～13歲，平均10.3歲。損傷原因為車禍傷6例，高處墜落傷3例，跌傷2例。其中7例伴其他部位骨折或臟器損傷，9例骨折發生明顯移位。受傷至入院時間1 d內10例，1周內1例。

1.2 方法均采用全身麻醉，患肢內旋牽引，閉合復位。無論復位是否滿意，均不反復牽引復位，作髖外側切口，經闊筋膜張肌股直肌之間進入，把股直肌拉向內側，把闊筋膜張肌拉向外側，即可暴露關節囊。沿股骨頸軸縱行切開關節囊，暴露骨折端。清理關節囊內積血。1枚細克氏針穿入股骨頭作把持，解剖復位骨折。關節囊不予以縫合防止囊內再次積血。在C形臂X線透視機透視下，于大粗隆下方2 cm進針，穿入2枚1.5mm克氏針導針。導針應盡量靠近股骨距（壓力骨小梁）。沿導針旋入4.5mm加壓空心螺釘。螺釘頭不應超過骺板，以免影響頭骺發育。因兒童股骨頸細小，一般難以容納3枚加壓空心螺釘，打入1枚2.0無螺紋克氏針至張力骨小梁區。螺釘及克氏針應在側位形成扇形以加強把持力。術中放置切口引流管，術后根據引流情況24～48h拔管、穿防旋鞋2周。術后6個月下地負重，骨折愈合后拆除內固定。

2 結果

手術均獲得成功，出院后每1～3個月復查X線片1次，評估骨折愈合情況。均獲得隨訪，隨訪時間6個月至4年，平均2.1年。均獲得骨性愈合，1例發生股骨頭缺血壞死，無骨骺早閉及髖內翻發生。

3 討論

股骨頸骨折臨床常見，由于股骨頭特殊的血供結構，容易出現股骨頭缺血性壞死。股骨頸骨折后發生股骨頭缺血性壞死的發生率較高，目前普遍認為與股骨頭供血血管的損傷的程度相關。另外與骨折是否解剖復位，內固定是否穩定也有一定關系。而兒童時期股骨頭的血供比較單一，根據Chung[1]的描述，股骨頭的血供主要依賴旋股內外側動脈在股骨頸基底部形成的動脈環，同時又有骨骺軟骨板對血供的阻隔，而圓韌帶動脈的血供在9歲之前意義不重要，因此兒童期間對血管的損傷更敏感。由于兒童時期骨質堅韌，骨膜較厚，造成兒童股骨頸骨折的暴力往往很大，多見于高處墜落、車禍等高能量暴力損傷。高能量損傷易造成骨折明顯移位，加重對關節囊及周圍供血血管的損傷。同時，關節內的出血引起髖關節囊內壓升高[2]，因而會對供血血管造成壓閉效應，進一步破壞股骨頭的血供。根據臨床報道，兒童股骨頸骨折后的股骨頭壞死率高達14%～45%[3]。骨折后，某些營養血管仍然完整。早期手術對骨折的解剖復位及內固定，有助于搶救這些因骨折移位而被壓迫或扭曲的血管，使其恢復對股骨頭的血液供應；同時早期切開關節囊，有效降低髖關節的囊內壓，有助于減少或恢復因髖關節囊內血腫而被壓迫的血管。Pforringer等[4]認為受傷36h內髖關節減壓及骨折復位內固定能明顯降低股骨頭缺血壞死的發生。

國內有報道稱反復的閉合復位能加重股骨頭的缺血，而切開復位則可以避免閉合復位時反復牽拉對血供造成的破壞。此前曾有學者擔心切開復位會加重股骨頭血供的破壞。但目前普遍認為，延股骨頸軸線縱向切開關節囊，不作“工”字形切開，避免損傷粗隆部的旋股內側動脈分支，并不會造成股骨頭血供的破壞[5]。此外，切開復位更易達到解剖復位的目的。兒童股骨頸的另一特點是頸干角明顯大于成人。通常成人頸干角在110°～140°，而兒童的頸干角則明顯偏大，有時甚至接近180°，呈垂直狀態。在手術中如果不能做到解剖復位，極易引起后期的髖內翻畸形，甚至造成內固定物松動，穿破等并發癥。

兒童股骨頸骨折的固定，多采用多枚鋼針穿過骨骺板的方式。但鋼針固定不夠穩定，且多枚鋼針穿過骨骺板，易對骨骺造成較大損傷，可能引起骨骺早閉等并發癥。因此目前一般主張采用空心加壓螺釘固定的方式。螺釘不穿過骨骺板，既提供了穩定的固定，又不會對骨骺造成破壞，是一種較為理想的固定方式。但在幼兒股骨頸較為細小時，只能穿入2枚螺釘，無法容納3枚空心螺釘；頭下型及經頸型骨折時，骨折斷端與骨骺板的距離往往很短，導致穿入股骨頸近端的螺釘長度不足，也會造成固定強度差。因此本組患者在2枚空心螺釘固定的基礎上附加1枚穿過骨骺板的2.0mm光滑克氏針?？招穆葆斞庸晒蔷嘈?，并且在側位上呈扇形分布，既保證了固定的穩定性，又最大限度的減少對骨骺板的干擾。

[1]Chung AMK.The arterial supp ly of developing proximalend ofhum an femur[J]. JBone JointSurg,1979,58:962-970.

[2]Soto-hallR,Johnson LH,JohnsonRA.Variations in the intra-articular pressure of hip jointin injury and disease[J].JBone Joint Surg,1964,(46):509-516.

[3]柳用墨,李簿平,孫材江,等.兒童骨骼損傷[M].北京:人民衛生出版社,1987:324.

[4]Pforringer W, Rosemeyer B. Long-term result of femoralneck fractures in childen and adolescents[J]. Hefte unfallheilkd,1982,158:259-271.

[5]Mirdad T. Fractures of the neck of femur in children:an experience at the Aseer Central Hospital, Abha, SaudiArabia[J]. Injury,2002,33(9):823-827.

10.3969/j.issn.1671-0800.2014.06.018

R683.42

A

1671-0800(2014)06-0678-02

315010 寧波，寧波市第二醫院

張宗凱，Email：lingxia6du@gmail.com