維持性血液透析患者代謝性酸中毒的研究進展

吳文慧(綜述)，葉 紅，楊俊偉(審校)

(南京醫科大學第二附屬醫院腎臟病中心，南京 210003)

正常成人每日經食物代謝可產生約1 mmol/kg的酸性物質，其中20%與碳酸氫根離子(HCO3-)結合，另外80%主要經腎臟排泄[1]。腎臟通過腎小管分泌氫離子和重吸收HCO3-來維持血HCO3-的正常濃度(平均值為24～25 mmol/L)。當腎功能出現損害時，腎小管的泌酸和保堿功能亦隨之減退，血清HCO3-呈不同程度的下降，當血HCO3-<22 mmol/L時即出現代謝性酸中毒。研究證實，當腎小球濾過率降至正常的20%～25%時，80%的患者出現代謝性酸中毒，其血HCO3-水平波動在12～23 mmol/L[2]。輕度的代謝性酸中毒也可通過減少蛋白質合成、引發或加重骨疾病等，對慢性腎臟病(chronic kidney disease,CKD)患者產生危害，增加患者的病死率[3-4]。對尿毒癥患者，代謝性酸中毒是其最常見的并發癥，并影響CKD患者的預后。Vashistha等[5]對121 351例維持性血液透析患者進行回顧性隊列研究顯示，當血HCO3-<22 mmol/L時，其全因病死率顯著升高。臨床研究也證實糾正代謝性酸中毒可改善腹膜透析患者的蛋白能量代謝,并且降低住院率[6-7]。對尿毒癥患者，代謝性酸中毒的糾正有著不可替代的作用。該文旨在對代謝性酸中毒損害人體的機制及目前糾正酸中毒的主要方式和效率予以綜述。

1 代謝性酸中毒對人體的危害

代謝性酸中毒可通過多種途徑對尿毒癥患者產生影響。目前有大量臨床研究證實，血清HCO3-的水平與尿毒癥患者病死率呈負相關性[5]。眾所周知，心血管疾病是尿毒癥患者死亡的重要原因，當血HCO3-<24 mmol/L時，維持性血液透析患者心血管疾病病死率增高[5]。Wu等[8]對56 385例維持性血液透析患者進行的臨床研究亦證實，當血HCO3->22 mmol/L時，患者病死率較低，而當血HCO3-<22 mmol/L時，患者的病死率較前顯著增加。因此，探索并防治代謝性酸中毒損傷CKD或尿毒癥患者機制的重要性不言而喻。

1.1增加蛋白質的降解 代謝性酸中毒可引起蛋白質水解，糾正酸中毒后，蛋白質降解情況可得到改善。May等[9]首次證明，CKD小鼠在輕度酸中毒(血HCO3-為20 mmol/L)時即出現肌肉蛋白減少。蛋白質的降解主要通過腺苷三磷酸依賴的泛素蛋白酶系統途徑，慢性酸中毒可增加該蛋白基因的轉錄[10]。其次，糖皮質激素依賴的非基因機制也可增加蛋白質的降解，體內糖皮質激素的增加可以激活肌肉中的糖皮質激素受體，糖皮質激素受體通過競爭阻止胰島素受體底物1與磷脂酰肌醇激酶3-激酶結合，從而抑制絲氨酸/蘇氨酸蛋白激酶的磷酸化，磷酸化蛋白激酶B的減少可上調肌肉的蛋白水解途徑，最終引起蛋白質的降解[11]。糾正代謝性酸中毒后可減輕CKD患者的蛋白質降解[12]。Abramowitz等[13]對20例CKD伴代謝性酸中毒的患者進行口服碳酸氫鈉治療后，患者的下肢肌力得到改善、尿素氮排泄減少，提示糾正酸中毒可以減輕骨骼肌蛋白的降解、加強骨骼肌的功能。……