金濤教授論治冠心病介入術(shù)后再狹窄經(jīng)驗(yàn)簡介

陳 浪，金 濤

（1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)，浙江杭州 310053 2；2.浙江省中醫(yī)院，浙江杭州 310006）

冠心病是由于冠狀動脈粥樣硬化導(dǎo)致管腔狹窄、阻塞以及血管功能改變的疾病，是人類健康的一大殺手。經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）是重建冠脈血流、改善心肌供血最有效的治療方法，因而在冠心病治療上發(fā)揮重要作用。PCI雖然經(jīng)歷了單純球囊擴(kuò)張、裸支架、藥物支架3個階段，但支架內(nèi)再狹窄（ISR）的發(fā)生率仍有20%～30%，影響患者遠(yuǎn)期療效，制約PCI術(shù)臨床應(yīng)用。金濤教授從事內(nèi)科代謝性疾病研究20余年，認(rèn)為PCI術(shù)屬于局部干預(yù)治標(biāo)之法，而冠狀動脈粥樣硬化是全身病理疾病，中醫(yī)藥從整體出發(fā)恰好彌補(bǔ)了PCI術(shù)的不足，臨證重視中西結(jié)合，標(biāo)本兼顧，科學(xué)用藥，療效顯著。

1 衷中參西辨病機(jī)

1.1 法仲景，“陽微陰弦”仍是病機(jī)之本

中醫(yī)學(xué)并無PCI術(shù)后再狹窄的概念，根據(jù)《類經(jīng)》所云：“病之先受者為本，病之后受者為標(biāo)。”PCI術(shù)后再狹窄仍屬中醫(yī)“胸痹”范疇。張仲景在《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈篇》曰：“夫脈當(dāng)取太過不及，陽微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責(zé)其極虛也。今陽虛知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其陰弦故也。”“陽微”是氣血陰陽不足，“陰弦”是陰寒、痰濁、瘀血內(nèi)阻之象。陽微為本，陰弦為標(biāo)，陰乘陽位，乃成胸痹。金濤教授認(rèn)為，PCI術(shù)通過球囊、支架直接擴(kuò)張血管，短時間內(nèi)祛除瘀滯，只是一種局部干預(yù)的治標(biāo)療法，而冠心病患者本虛標(biāo)實(shí)的病機(jī)特點(diǎn)仍未改變。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，PCI術(shù)具有破血逐瘀之功效，易耗傷正氣。這與臨床上PCI術(shù)后患者胸痛緩解，而精神不振、乏力、納差，舌淡紫脈弱等正虛癥狀明顯相符合。正氣不足，邪必湊之，氣血失調(diào)，痰濁瘀血內(nèi)生。同時，宿痰舊瘀未化，加之器械損傷，瘀血新生，終致正氣虧虛，痰瘀阻絡(luò)，而成ISR。

1.2 參西醫(yī)，微觀辨證重視熱毒

金濤教授認(rèn)為，PCI術(shù)在發(fā)揮擴(kuò)張血管作用的同時也是對血管的一種器械損傷，損傷后的血管壁必然加重局部炎癥和水腫。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為，動脈粥樣硬化是血管損傷后的炎癥反應(yīng)，局部斑塊溫度升高。Toutouzask[1]運(yùn)用導(dǎo)管溫度計(jì)檢測發(fā)現(xiàn)，斑塊溫度普遍增高，內(nèi)聚大量炎性細(xì)胞因子，且與斑塊不穩(wěn)定呈正相關(guān)。同時，對PCI術(shù)后局部斑塊溫度對比也顯示斑塊溫度升高是經(jīng)PCI術(shù)后患者發(fā)生臨床事件的強(qiáng)預(yù)測因子。金濤教授認(rèn)為，局部斑塊溫度升高，炎性細(xì)胞因子浸潤，代謝增強(qiáng)，釋放熱量，斑塊局部表現(xiàn)為“熱毒”。祖國醫(yī)學(xué)不乏熱邪致心痛的論述。《素問·刺熱》曰：“心熱病者，先不樂，數(shù)日乃熱，熱爭則卒心痛。”《血證論·臟腑病機(jī)論》云：“火結(jié)則為結(jié)胸，為痞，為火痛；火不宣發(fā)則為胸痹。”《醫(yī)林改錯·積塊》云：“血受熱則煎熬成塊。”由此可見，心痛也有部分屬熱，血熱也可致瘀。CRP是人體非特異性炎癥發(fā)生敏感的標(biāo)志物之一，也是心血管事件的危險(xiǎn)因素。因此，臨床上對CRP升高的PCI術(shù)后患者應(yīng)適當(dāng)予以清熱解毒藥。現(xiàn)代藥理研究證實(shí)，清熱解毒藥對炎癥的控制不單純表現(xiàn)在抗菌抑菌上，還能明顯增強(qiáng)吞噬功能，降低組織中炎性介質(zhì)，改善炎癥及組織損害。如金銀花能降低大鼠的血膽固醇，促進(jìn)血管內(nèi)壁脂質(zhì)斑塊的吸收，促進(jìn)白細(xì)胞的吞噬功能，促進(jìn)炎性細(xì)胞消散等。

2 辨證論治，標(biāo)本兼顧，科學(xué)用藥

2.1 益氣扶正話參芪

“陽微”是冠心病及PCI術(shù)后再狹窄之源，益氣扶正重在心脾腎。金濤教授臨床喜用參芪扶正祛邪，相須相使，共奏補(bǔ)氣培元之功。現(xiàn)代藥理研究表明，人參能增強(qiáng)心肌收縮力，增加冠脈流量，降低外周阻力等作用[2]。黃芪對心肌有正性肌力作用，減少氧自由基造成的細(xì)胞損傷，穩(wěn)定細(xì)胞膜，減少心肌耗氧量，減輕內(nèi)膜增生，降低血管阻力，提高一氧化氮水平等作用[3]。遣方用藥，辨清何臟虛損為主，補(bǔ)心氣予吉林參、紅參，補(bǔ)脾氣予黨參，補(bǔ)腎氣予野山參、巴戟天等。若兼見陽虛之象，酌加薤白、桂枝、附子等通陽溫陽，兼見氣陰兩虛之象，合用生脈散。

2.2 活血化瘀選芎芍

血脈瘀阻是ISR最常見的標(biāo)實(shí)之象，故活血化瘀是常用的治則之一。在眾多活血化瘀藥中，金濤教授特別推崇川芎、赤芍。川芎香竄辛散，血中之氣藥，上達(dá)巔頂，下至血海，中開郁結(jié)。赤芍苦寒入血，善破凝滯之血、散血中之滯。現(xiàn)代藥理研究表明，川芎嗪能擴(kuò)張冠脈，改善心肌血供，抑制動脈內(nèi)皮損傷后內(nèi)膜的增生，抑制平滑肌細(xì)胞增殖[4]。赤芍在抗血小板聚集，減輕血栓重量，抗心肌缺血缺氧療效顯著。兩藥合用，一溫一涼，活血而不破血，行氣而不破氣，確為活血化瘀之藥對。

2.3 化痰理氣求溫膽

痰乃津液之變，瘀乃血液凝滯，由于津血同源，所以痰瘀可互相滲透轉(zhuǎn)化，痰瘀同患。臨床研究也表明，除了心血瘀阻證，痰阻心脈證易發(fā)生ISR[5]。因此，在活血祛瘀的同時金濤教授常用溫膽湯理氣健脾，燥濕化痰，以期達(dá)到氣順痰消，心脈通暢，通而不痛之效。現(xiàn)代藥理研究表明，溫膽湯具有抗血小板聚集，改善血脂代謝，改善血液的黏滯狀態(tài)，降低炎癥反應(yīng)，減輕動脈粥樣硬化，擴(kuò)張冠脈，增加冠脈流量等作用[6]。

2.4 穩(wěn)定斑塊覓翹蓮

眾多的研究表明，斑塊的不穩(wěn)定性是心血管事件的危險(xiǎn)因素，而血管炎性反應(yīng)、血脂水平與斑塊穩(wěn)定性密切相關(guān)。金濤教授臨床上重視運(yùn)用清熱解毒藥下調(diào)炎癥因子、調(diào)節(jié)血脂水平、保護(hù)內(nèi)皮細(xì)胞功能、穩(wěn)定斑塊、清除自由基及抗氧化等，臨證喜用連翹、穿心蓮。兩者為清熱解毒之良藥，相須為用，可清上中下三焦之熱毒。現(xiàn)代藥理研究表明，連翹可減輕炎癥反應(yīng)、降血脂、抑制低密度脂蛋白氧化、抑制血小板聚集[7]。穿心蓮具有抗血小板聚集、促纖溶、抑制成纖維細(xì)胞增殖的作用，抑制血管平滑肌細(xì)胞增殖，減少血管成形術(shù)后再狹窄的發(fā)生率[8]。

3 調(diào)暢情志，健康飲食，合理運(yùn)動

PCI術(shù)后患者精神、心理壓力陡增，臨床常見心情抑郁、胸部滿悶、善嘆息、夜寐欠安等情志不調(diào)之象，同時也是心血管事件的誘發(fā)因素。中醫(yī)辨證，多為肝郁氣滯、心神失養(yǎng)，金濤教授耐心釋疑，重視心理疏導(dǎo)，臨床常用甘麥大棗湯，酌加柴胡、香附、茯苓、酸棗仁、夜交藤等，共奏疏肝解郁、養(yǎng)心安神之功。金濤教授強(qiáng)調(diào)在藥物治療的基礎(chǔ)上結(jié)合改變生活方式來干預(yù)本病。在飲食上建議低鹽低脂低熱量飲食，戒煙限酒。提倡合理運(yùn)動，可選擇太極拳、散步等傳統(tǒng)健身方法。

4 結(jié)語

我國是冠心病高發(fā)地區(qū)，也是PCI術(shù)使用大國，故而研究中醫(yī)藥防治PCI術(shù)后再狹窄具有重要意義。金濤教授強(qiáng)調(diào)“陽微陰弦”揭示了PCI術(shù)后再狹窄的病機(jī)為“本虛標(biāo)實(shí)”，由此確定益氣祛瘀化痰是主要治則。同時，結(jié)合局部微觀辨證，運(yùn)用清熱解毒藥穩(wěn)定斑塊。在臨床實(shí)踐中，要抓住病機(jī)，辨清虛實(shí)之輕重，標(biāo)實(shí)本虛之主次，靈活配伍，酌情變化，強(qiáng)調(diào)情志、飲食、運(yùn)動等全方位干預(yù)治療，方能在治療上能形成具有確切療效和鮮明中醫(yī)特色的診療方案。

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