漸 變

王擁軍

張賢亮去世了（圖1）。聽到這個消息，心里仿佛被狠狠地戳了一下，隱隱的有些痛。還是幾十年前讀的張賢亮的作品，自從他經商后，這個人和這個名字就漸漸被我淡忘了，再關注到這個名字卻是聽到這樣的消息……

對于我，準確的說張賢亮是一個符號，因為他的一本書，我第一次開始認真思考人性的善與惡，思考什么是活著和怎樣活著，這本書就是《綠化樹》（圖2）。

《綠化樹》的故事并不復雜，就是講述一個被打成右派的剝削階級出身的知識分子，勞改釋放后在鄉下艱難活著的故事。像黑洞一樣吞噬著人們的饑餓剝去了故事主人公生存的尊嚴，而遇到的一個農村婦女的善意不僅讓主人公能夠“在忸怩中飽餐一頓”，還感受到了愛的溫暖；但是信任與背叛、同情與憎恨依然糾結著主人公，還有那個時代強壓下的政治生態，讓故事的結尾充滿著失望與希望，嘆息與彷徨，一顆清涼的淚水從主人公干涸的眼眶中流出，他又該如何回首那段曾經的歲月呢？

讀《綠化樹》時我剛剛到北京讀研究生，陌生的城市、不確定的未來反而讓我能靜下心來讀這些文字。對我來說這段經歷可以算是一種啟蒙，不經意間影響了我的人生態度。

不過，人生中就是有很多這種不經意的瞬間，而這些瞬間的意義需要時間的沉淀來體味。如今將近30年過去，我的人生都行程過半了，但回想起來，那段日子依舊恍如昨日，只是過程中的那些點點滴滴仿佛被我忽略了。

可能也是人性中“逐利”的本能，人們往往會關注生活中那些轟轟烈烈的事件與變化，而不去注意那些沉寂和漸變。春華秋實，每一朝歲月輪回，每一株幼芽的萌發，每一次車來人往，都印記著生活的真實，也在簇擁著生活的軌跡。只是，當我們匆忙起來，當我們被那些“轟轟烈烈”裹挾著一路跑著的時候，我們好像都沒有靜下心來看看它們。但或許，就是這些沉寂和漸變，才是歷史必然的原因。

圖2 張賢亮作品《綠化樹》

對腦血管病的關注似乎也是如此，我們更多去關注急性發作的卒中，而很少關注導致高級功能障礙的慢性腦血管病；我們關注突如其來的動脈病變，而很少關注暗地涌動的腦靜脈病變。直至今日，我們對腦靜脈系統血栓的了解甚少，缺乏流行病學資料、缺乏大型的隊列研究、也缺乏和動脈系統一樣的大型臨床隨機對照試驗。由于對這一領域的關注不夠，它也成為了很多從事腦血管病臨床實踐者的盲點。

從解剖而言，腦靜脈系統的血管更為豐富，單純大腦靜脈系統分為表面的淺靜脈和深部的深靜脈（圖3）。腦的靜脈系統和硬腦膜相關，構成復雜的靜脈竇系統（圖4）。通過看似復雜、但是有序的血流方向，腦靜脈系統的血液最終匯入頸靜脈，回流至心臟（圖5）。

圖3 腦的淺靜脈和深靜脈

在縱橫交錯的腦靜脈系統中，局部和全身的原因都可以導致血栓形成（表1）。血栓可以單發，也可以多發。與動脈系統疾病相比，靜脈血栓的表現缺乏特異性，定位癥狀和體征少，給臨床診斷帶來很大的困難。不同靜脈部位出現血栓的概率不同，上矢狀竇和橫竇血栓的概率較多（圖6），影像學表現經常是缺血和出血并存，且不符合動脈血管的分布特征，這些特點為腦靜脈系統疾病的診斷提供了線索（圖7）。

圖4 腦靜脈竇

圖5 腦靜脈系統的血液回流方向

圖6 不同部位血栓的發生概率[1]

表1 腦靜脈血栓的常見病因

圖7 常見靜脈血栓的影像特點[2]

由于缺乏大型隨機對照試驗的循證醫學證據，靜脈竇血栓的治療進展不大，一般基礎治療仍然是抗凝治療，口服抗凝治療的時長根據病因而定。較重的患者可以考慮靜脈竇溶栓和機械取栓。但是，由于證據有限，目前靜脈竇血栓的治療處于經驗式治療階段（圖8）。

對于突如其來的腦動脈系統疾病已投入了大量的研究，從需求角度講，對于臨床表現多變、暗流涌動的靜脈血栓同樣需要大量的證據，因此需要更多臨床醫師的關注和投入。

也許，沉寂和漸變更需要我們的關注。

1 Bushenell C, Saposnik G. Evaluation and management of cerebral venous thrombosis[J]. Continuum (Minneap Minn), 2014, 20:335-351.

2 Zubkov AY, Mcbane RD, Brown RD, et al. Brain lesions in cerebral venous sinus thrombosis[J]. Stroke,2009, 40:1509-1511.

圖8 腦靜脈血栓的治療選擇