腦靜脈血栓的影像診斷

周立新，倪俊，朱以誠，姚明，彭斌，崔麗英

腦靜脈血栓（cerebral venous thrombosis，CVT）是累及靜脈竇及腦靜脈的一類相對(duì)少見的卒中，占所有卒中的0.5%～1%，推測(cè)人群中患病率為3/1 000 000～4/1 000 000[1]，青年女性常見[2]。由于CVT的病因多樣，起病形式和臨床表現(xiàn)復(fù)雜且不具特異性，早期診斷和治療困難，易造成不良預(yù)后。對(duì)CVT進(jìn)行早期診斷及時(shí)干預(yù)可以使部分神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和腦實(shí)質(zhì)病變發(fā)生逆轉(zhuǎn)，明顯改善預(yù)后[1-2]。神經(jīng)影像技術(shù)就是CVT早期診斷的關(guān)鍵。2014年的一篇系統(tǒng)回顧研究發(fā)現(xiàn)CVT的死亡率呈明顯下降趨勢(shì)，最重要的原因就是神經(jīng)影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展使更多的CVT在急性期得到診斷和治療[3]。

CVT根據(jù)受累的靜脈解剖部位不同，具有不同的臨床表現(xiàn)和影像學(xué)特征。目前臨床上常將CVT分為三類：靜脈竇血栓、腦深靜脈血栓和皮層靜脈血栓（isolated cortical vein thrombosis，ICVT）。如圖1所示，上矢狀竇血栓最常見，其次為橫竇血栓，而皮層靜脈血栓的實(shí)際發(fā)病率可能較文獻(xiàn)報(bào)道的更高，需要引起重視[4]。本文將根據(jù)上述分類對(duì)CVT的影像診斷展開綜述。

圖1 MRV圖像顯示腦靜脈系統(tǒng)結(jié)構(gòu)及腦靜脈血栓形成的發(fā)病率分布（n=624例[4]）

1 腦靜脈系統(tǒng)血栓形成的影像特點(diǎn)及診斷

與動(dòng)脈系統(tǒng)卒中不同，CVT很難直接通過顱腦計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography，CT）或磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）診斷，原因是CVT導(dǎo)致的實(shí)質(zhì)病灶多是非特異性的，而且約25%患者的影像學(xué)檢查正常[5]。CVT診斷的關(guān)鍵在于發(fā)現(xiàn)靜脈系統(tǒng)本身的異常，例如靜脈閉塞或靜脈內(nèi)的血栓，因此通常需要借助各種靜脈成像技術(shù)，如磁共振靜脈血管成像（magnetic resonance venography，MRV）或CT靜脈成像（CT venography，CTV）等。

根據(jù)各種影像表現(xiàn)能否直接顯示靜脈血栓，我們將CVT的影像表現(xiàn)分為間接征象和直接征象[6]。間接征象是由于血栓形成后腦實(shí)質(zhì)繼發(fā)出現(xiàn)的一系列神經(jīng)影像改變，如靜脈性梗死、顱內(nèi)出血、腦水腫、腦實(shí)質(zhì)內(nèi)引流靜脈擴(kuò)張等。間接征象導(dǎo)致的臨床癥狀常常是患者就診的主要原因，雖然不具有特異性，但可提示臨床醫(yī)師進(jìn)一步檢查以明確CVT的診斷。直接征象是影像上直接顯示出的靜脈血栓信號(hào)，例如MRV或CTV顯示的典型的靜脈內(nèi)充盈缺損信號(hào)或靜脈閉塞改變[7]。但是這些血栓信號(hào)并非僅見于MRV或CTV等靜脈成像，在特定時(shí)期或部位CT或MRI平掃或增強(qiáng)圖像上也可清晰顯示血栓信號(hào)，如CT上的束帶征（cord sign），需要關(guān)注。目前顱腦MRI聯(lián)合MRV是臨床最常用、最敏感的CVT影像診斷技術(shù)[1-2，4]。

1.1 靜脈竇血栓形成 靜脈竇血栓形成（cerebral venous sinus thrombosis，CVST）是CVT的最常見類型，可累及顱內(nèi)各靜脈竇，臨床表現(xiàn)多樣且無特異性，因此影像檢查在CVST的診斷中起到至關(guān)重要的作用。

直接征象（靜脈竇內(nèi)血栓）

顱腦CT平掃可以顯示靜脈竇內(nèi)血栓信號(hào)，表現(xiàn)高密度，也稱為束帶征（圖2）。由于血栓密度變異較大，導(dǎo)致束帶征的敏感性較低，僅25%的靜脈竇血栓可見此征象[8]。脫水、血細(xì)胞比容升高或幕下的蛛網(wǎng)膜下腔出血或硬膜血腫等特殊生理或病理情況下也可出現(xiàn)靜脈竇內(nèi)高密度信號(hào)[6]。非增強(qiáng)CT上這種靜脈竇高密度信號(hào)往往是最初唯一可見的影像改變，因此可疑患者應(yīng)及早行增強(qiáng)CT、MRI及特殊的臨床輔助檢查，如D-二聚體等。

圖2 左側(cè)橫竇血栓形成

CT或MRI增強(qiáng)掃描上最常見的直接征象是空三角征（empty delta sign），表現(xiàn)為三角形的靜脈竇斷面，竇壁強(qiáng)化呈高密度與腔內(nèi)低密度血栓形成對(duì)比，類似于希臘字母“δ”（圖3），最初報(bào)道的陽性率為27%[9]，但隨著影像技術(shù)如薄層CT及容量MRI技術(shù)的進(jìn)步，空三角征的敏感性顯著提高。

圖3 上矢狀竇血栓形成

頭顱MRI的T1、T2序列可直接顯示靜脈竇內(nèi)的血栓，表現(xiàn)為靜脈竇內(nèi)血流流空效應(yīng)消失和靜脈竇內(nèi)異常信號(hào)[6]。在顯示靜脈竇血栓信號(hào)方面顱腦MRI較CT更為敏感[2，4]。根據(jù)血栓形成時(shí)間距離檢查的時(shí)間間隔MRI顯示的血栓信號(hào)強(qiáng)度不同（表1）[4，6，10]。在血栓形成的第一周，由于還原血紅蛋白含量增高，血栓在T1序列上呈等信號(hào)，T2序列上呈低信號(hào)，此時(shí)不易與正常的血管流空效應(yīng)區(qū)分而造成診斷困難[11]。到第二周，血栓內(nèi)含有高鐵血紅蛋白，血栓在T1和T2序列上均呈高信號(hào)（圖4），此時(shí)最易與正常結(jié)構(gòu)區(qū)分，55%的具有臨床癥狀的患者在此時(shí)期可發(fā)現(xiàn)血栓信號(hào)[12]。此后，血栓內(nèi)的還原血紅蛋白或高鐵血紅蛋白產(chǎn)生順磁性產(chǎn)物，血栓在T1上常呈等信號(hào)，T2上呈等或高信號(hào)，且信號(hào)強(qiáng)度變異較大，診斷困難[13]。部分患者還會(huì)出現(xiàn)血栓自溶，靜脈竇再通，診斷更為困難[12]。

鑒于MRI的T1、T2序列在CVT診斷中存在局限，T2*序列在CVT的診斷中的作用逐漸被認(rèn)可[4]。在血栓形成過程中，血栓內(nèi)高鐵血紅蛋白和還原血紅蛋白產(chǎn)生順磁性產(chǎn)物，可以在磁敏感序列如T2*或磁敏感加權(quán)成像（susceptibility weighted imaging，SWI）上表現(xiàn)為低信號(hào)而被清晰識(shí)別。特別是在靜脈血栓急性期，序列或SWI對(duì)明確診斷有很大幫助[14]。因此，推薦應(yīng)用T2*序列或SWI聯(lián)合MRI以提高CVT診斷的準(zhǔn)確性。

表1 靜脈血栓形成不同時(shí)期的MRI信號(hào)強(qiáng)度表現(xiàn)

圖4 上矢狀竇亞急性血栓

上述CT或MRI成像方式雖然都可以直接顯示靜脈竇內(nèi)血栓信號(hào)，但敏感性偏低，因此多數(shù)情況下還需借助腦靜脈成像技術(shù)（包括MRV、CTV、DSA）協(xié)助明確診斷。其中，MRV是目前各國指南中推薦的首選技術(shù)[4]，CTV是一種新的靜脈成像技術(shù)，研究顯示其敏感性與MRV相當(dāng)。而DSA因具有一定的有創(chuàng)性，目前在CVT的診斷中已不作為首選，僅在MRV或CTV無法明確診斷時(shí)選擇。

靜脈竇血栓形成時(shí)，MRV可見受累的靜脈竇內(nèi)局灶或全部的血流信號(hào)缺失（圖5），可幫助診斷[15]。目前二維時(shí)間飛躍磁共振靜脈成像（two-dimensional time-of-flight magnetic resonance venography，2D TOF MRV）是臨床中最為常用的影像技術(shù)。但部分MRV會(huì)出現(xiàn)假陽性結(jié)果，包括靜脈竇解剖變異、血流速度緩慢等。MRV診斷困難時(shí)，可通過序列或增強(qiáng)MRV協(xié)助診斷。增強(qiáng)MRV可更好顯示竇內(nèi)血栓，且成像時(shí)間與MRV幾乎相同，還可顯示一些管徑細(xì)小的側(cè)支靜脈[16]。如果應(yīng)用上述影像技術(shù)診斷仍無法確診，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行DSA[4]。

圖5 靜脈竇血栓形成

CTV是一種較新的CVT影像診斷技術(shù)，成像快速，可在急診操作，結(jié)果可靠[17]。CTV成像需靜脈注射造影劑。靜脈竇血栓表現(xiàn)為靜脈竇內(nèi)充盈缺損或靜脈不充盈。如果不考慮放射性，CTV和MRV在靜脈竇血栓診斷上效果幾乎是相同的[18]。CTV的劣勢(shì)是需要一定時(shí)間對(duì)原始圖像進(jìn)行人工后處理，特別是要對(duì)影響結(jié)果觀察的顱骨組織進(jìn)行處理。急診也可直接對(duì)原始圖像進(jìn)行分析診斷。

DSA或靜脈血管造影在過去一直被認(rèn)為是診斷靜脈竇血栓的“金標(biāo)準(zhǔn)”，靜脈竇內(nèi)充盈缺損或不顯影是診斷靜脈竇血栓的最佳征象。但由于上矢狀竇前1/3，左側(cè)橫竇常存在解剖變異，因此在這些部位出現(xiàn)上述表現(xiàn)，靜脈竇血栓形成的診斷并不可靠[19]，且隨著MRV和CTV技術(shù)的進(jìn)步，目前有創(chuàng)DSA已不作為CVT的首選檢查，僅在MRI聯(lián)合MRV或CTV仍無法明確診斷時(shí)應(yīng)用。

間接征象（腦實(shí)質(zhì)損害）

CVT腦實(shí)質(zhì)損害影像上可表現(xiàn)為腦腫脹、腦水腫和顱內(nèi)出血（腦實(shí)質(zhì)血腫和蛛網(wǎng)膜下腔出血）。約42%的患者僅表現(xiàn)為腦腫脹，而沒有異常信號(hào)的病灶。MRI上多表現(xiàn)為局部腦溝消失，腦池消失或側(cè)腦室變小等表現(xiàn)[20]。約25%的CVT患者顱腦MRI表現(xiàn)局部腦水腫（圖6）[6]。腦水腫可以是血管源性水腫或者細(xì)胞毒性水腫（靜脈性梗死）。磁共振彌散加權(quán)成像（diffusion weighted imaging，DWI）序列及表觀彌散系數(shù)（apparent diffusion coefficient，ADC）圖像有助于鑒別水腫是血管源性（ADC值增高）還是細(xì)胞毒性（ADC值降低）。另外各種腦水腫均可伴有出血改變，超過40%的患者會(huì)同時(shí)出現(xiàn)腦水腫和出血[6]。與動(dòng)脈缺血不同，靜脈血栓造成的腦實(shí)質(zhì)改變多數(shù)是可逆的。雖然大多數(shù)實(shí)質(zhì)病灶都出現(xiàn)于受累靜脈竇的引流區(qū)域，少數(shù)情況下實(shí)質(zhì)病灶部位也可與閉塞的靜脈竇相隔較遠(yuǎn)[21]。

約1/3的CVT患者出現(xiàn)顱內(nèi)出血，上矢狀竇血栓患者的出血病灶多表現(xiàn)為位于額葉或頂葉的矢旁正中部位的呈火焰狀的腦葉出血（圖7）。位于顳葉或枕葉的出血多提示橫竇血栓[6]。靜脈竇血栓導(dǎo)致的出血多為皮層或皮層下出血，還可見到孤立的皮層蛛網(wǎng)膜下腔出血[22]。T2*序列對(duì)于探查這些出血病灶更為敏感。

CVT患者在增強(qiáng)掃描時(shí)，1%～29%的患者會(huì)出現(xiàn)腦實(shí)質(zhì)增強(qiáng)病灶，病灶多位于皮層或延續(xù)至皮層下白質(zhì)。病灶增強(qiáng)提示血腦屏障破壞，可見于血管源性水腫和細(xì)胞毒性水腫。另外，還可見到側(cè)支靜脈增強(qiáng)現(xiàn)象，或者由于靜脈壓力增高導(dǎo)致的髓靜脈擴(kuò)張[6]。

圖6 左側(cè)橫竇血栓所致小腦局部水腫

圖7 上矢狀竇血栓形成，顱內(nèi)出血

1.2 深靜脈血栓 深靜脈血栓占全部CVT的11%，多表現(xiàn)為明顯的顱高壓并迅速進(jìn)展至昏迷，甚至死亡。早期診斷、早期干預(yù)至關(guān)重要。

雙側(cè)丘腦病變是深靜脈血栓最具提示意義的影像表現(xiàn)，病變也可發(fā)展至尾狀核或深部腦白質(zhì)。約80%的深靜脈血栓患者會(huì)出現(xiàn)丘腦病變[22]。在MRI檢查時(shí)，部分患者可以同時(shí)在直竇、Galen靜脈或大腦內(nèi)靜脈內(nèi)見到血栓信號(hào)。19%的深靜脈血栓會(huì)出現(xiàn)顱內(nèi)出血，多位于丘腦。單側(cè)丘腦水腫可以出現(xiàn)，但非常罕見（圖8）[24]。

1.3 皮層靜脈血栓 ICVT非常少見，目前都是個(gè)例或系列病例報(bào)道。對(duì)于ICVT的流行病學(xué)、臨床表現(xiàn)、影像改變和治療等方面的認(rèn)識(shí)非常有限。2014年的一篇系統(tǒng)回顧研究中，總結(jié)了目前全球報(bào)道的ICVT病例116例，常見的臨床表現(xiàn)為頭痛（71%）、癲癇發(fā)作（58%）和局灶神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（62%），而高顱壓非常罕見（1.7%）[25]。目前ICVT的影像診斷非常困難，MRI聯(lián)合DSA仍是最常用的診斷方法。

直接征象

圖8 深靜脈血栓合并雙側(cè)丘腦水腫并出血

圖9 皮層靜脈血栓

ICVT直接征象是顯示皮層靜脈內(nèi)的血栓信號(hào)，但是由于皮層血栓的部位不固定并且多數(shù)血栓體積小，常規(guī)的CT或MRI序列很難直接識(shí)別，MRV也僅能顯示較大的靜脈異常。在梯度回波（gradient echo，GRE）T2序列，皮層靜脈血栓通常表現(xiàn)為線樣或點(diǎn)樣低信號(hào)（圖9），并且早期即可出現(xiàn)血栓信號(hào)，因此認(rèn)為序列是早期診斷ICVT的最佳方法。在靜脈血管成像方面，MRV檢查可以見到皮層靜脈內(nèi)血流消失，顯影不對(duì)稱或增強(qiáng)時(shí)受累的皮層靜脈不增強(qiáng)，MRV在ICVT診斷上的敏感性較靜脈竇血栓低，適當(dāng)結(jié)合MRV的原始圖像有助于提高診斷敏感性。即使應(yīng)用T2*序列提高了ICVT診斷的敏感性，但仍有一大部分患者還需進(jìn)行DSA明確診斷或者被漏診[26-27]。目前應(yīng)用CTV診斷ICVT的病例報(bào)道非常少，尚無法對(duì)CTV的診斷效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。

間接征象

與直接征象相比，ICVT的間接征象更為常見，約80%的ICVT患者會(huì)出現(xiàn)腦實(shí)質(zhì)損害，推測(cè)實(shí)際比例可能低一些，因?yàn)闊o腦實(shí)質(zhì)損害的患者可能因?yàn)闊o臨床癥狀或者癥狀較輕而未就診。間接征象表現(xiàn)為受累的皮層靜脈鄰近部位的局灶性水腫或出血。這種腦實(shí)質(zhì)的影像改變雖然不具特異性，但對(duì)ICVT的診斷有一定的提示意義，應(yīng)仔細(xì)尋找鄰近部位的皮層靜脈內(nèi)有無異常血栓信號(hào)，推薦進(jìn)行T2*-GRE序列，必要時(shí)進(jìn)行MRV、CTV或DSA靜脈成像[25]。如果同時(shí)在病灶鄰近發(fā)現(xiàn)了皮層靜脈血栓的直接征象，則可以明確診斷。

2 CVT影像診斷的“陷阱”

由于腦靜脈系統(tǒng)自身的解剖特點(diǎn)或影像技術(shù)自身的成像特點(diǎn)在CVT的診斷過程中會(huì)形成一些診斷陷阱，會(huì)造成假陽性的診斷。掌握一定的腦靜脈解剖和變異的知識(shí)以及影像技術(shù)成像特點(diǎn)有助于避免掉入這些CVT診斷上的潛在陷阱。

2.1 靜脈竇發(fā)育異常 與動(dòng)脈不同，腦靜脈的發(fā)育異常更為常見，特別是橫竇發(fā)育異常最常見，一篇靜脈竇的DSA研究發(fā)現(xiàn)，49%的病例橫竇發(fā)育不對(duì)稱，20%的病例橫竇部分或全部缺失，而左側(cè)靜脈竇發(fā)育異常更為常見[19，28]。

2.2 MRV成像的流動(dòng)間隙效應(yīng) MRV成像過程中，在一些血流速度緩慢，管腔相對(duì)狹窄或具有復(fù)雜的血流狀態(tài)的特殊部位可形成流動(dòng)間隙（flow gaps）效應(yīng)，容易被誤認(rèn)為靜脈竇血栓形成。流動(dòng)間隙最常出現(xiàn)于非優(yōu)勢(shì)側(cè)的橫竇[29]。仔細(xì)觀察MRV的原始圖像，或?qū)φ誐RI尋找靜脈竇內(nèi)有無血栓信號(hào)，可以盡量避免由流動(dòng)間隙效應(yīng)造成的誤診。而在增強(qiáng)MRV或CTV成像中，流動(dòng)間隙效應(yīng)明顯減少。

2.3 蛛網(wǎng)膜顆粒 蛛網(wǎng)膜顆粒是硬腦膜靜脈竇內(nèi)的一個(gè)正常結(jié)構(gòu)。在靜脈增強(qiáng)成像檢查時(shí)，蛛網(wǎng)膜顆粒可以表現(xiàn)為靜脈竇內(nèi)局灶性充盈缺損，常見于橫竇（圖10）、上矢狀竇或直竇內(nèi)[30]。這種影像表現(xiàn)很容易被誤認(rèn)為靜脈竇血栓，因此臨床上常常需要對(duì)兩者進(jìn)行鑒別診斷。蛛網(wǎng)膜顆粒多呈腦脊液信號(hào)，形狀多為圓形，且多出現(xiàn)于一些特定的部位，如橫竇外側(cè)部分，以上特點(diǎn)有助于與靜脈竇血栓鑒別。雖然蛛網(wǎng)膜顆粒是正常的結(jié)構(gòu)，但如果蛛網(wǎng)膜顆粒體積巨大，也可造成靜脈竇堵塞，引起靜脈壓力增高并出現(xiàn)相應(yīng)臨床癥狀，甚至可以繼發(fā)出現(xiàn)靜脈竇血栓[31]。

圖10 顱腦MRV顯示右側(cè)橫竇蛛網(wǎng)膜顆粒所致局限性充盈缺損

CVT是相對(duì)少見但臨床嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，誤診或漏診將導(dǎo)致不良預(yù)后，神經(jīng)科或急診科醫(yī)師必須給予足夠的重視。神經(jīng)影像在CVT的診斷中起到了首要的作用。MRI聯(lián)合MRV是目前最常用且最敏感的神經(jīng)影像診斷技術(shù)。掌握一定的腦靜脈解剖和變異的知識(shí)對(duì)快速準(zhǔn)確做出CVT的診斷有極大的幫助。

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【點(diǎn)睛】

對(duì)目前臨床常用的腦靜脈血栓的影像診斷方法進(jìn)行系統(tǒng)全面的總結(jié)，有助于快速準(zhǔn)確地對(duì)腦靜脈血栓做出診斷。