孕產婦合并顱內靜脈竇血栓形成的診療策略

牛婧雯，倪俊，姚明，周立新，戴毅，范思遠，朱以誠，彭斌，崔麗英

顱內靜脈竇血栓形成（cerebral venous sinus thrombosis，CSVT）雖然在整體人群中發病率并不高，占所有卒中的0.5%[1]，但在孕產婦中卻是較為常見的神經系統急癥[2]。妊娠期及產后顱內靜脈竇血栓的發病率在發達國家約為每100 000次生產11.6例[3]；但由于營養條件差、感染、脫水，發病率更高，發展中國家約為每1000次生產4.5例[4]，有研究推測中國臺灣的發病率為每100 000次生產10例[5]。剖宮產、脫水、創傷性分娩、貧血、高同型半胱氨酸、低顱壓等都是靜脈竇血栓的危險因素[6]。孕產婦合并CVST如不及時診斷及治療，將威脅孕婦及胎兒的生命。但若救治及時，發生在孕產期的CVST的預后優于其他原因所致CVST[7]。而就臨床表現而言，CVST與子癇、可逆后部白質腦病等孕產婦常見合并癥難以鑒別。因此，如何快速識別孕產婦合并CVST、正確診斷并及時治療，是醫療工作者所面臨的一個挑戰。本文闡述我院收治的12例危重孕產婦合并CVST患者，分析可能的病因、臨床表現、影像學特征、診斷，總結診療策略。

1 對象及方法

1.1 研究對象 回顧性分析北京協和醫院神經內科1993-2013年連續收治的危重孕產婦合并CVST12例，平均年齡（26±5）歲（19～34歲）。

1.2 納入標準 危重孕產婦合并顱內靜脈竇血栓形成，1993-2013年于我院神經內科住院，病歷資料齊全。

1.3 排除標準 診斷不明確，病歷資料丟失。

1.4 方法 12例患者均于急性/亞急性期行顱腦計算機斷層掃描（computed tomography，CT）/磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）檢查；其中9例行磁共振靜脈成像（magnetic resonance venography，MRV），6例行數字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）檢查明確診斷為CVST。根據病歷資料收集患者的起病時間、起病方式、臨床表現、血栓部位、影像學特征，并分析其可能的病因、臨床表現、影像學特征、診斷，總結診療策略。

1.5 統計學分析 本研究采用SPSS軟件進行數據處理和統計分析，計量資料符合正態分布，采用均數加減標準差表示，計數資料采用頻數表示。

2 結果

12例患者中孕早期發病6例，孕晚期1例，產后2周內發病4例，人工流產術后發病1例。臨床表現：12例患者均為急性/亞急性起病，起病到就診時間為7 d～1個月［平均（15±8）d］。12例患者（12/12）均表現頭痛，視力下降1例（1/12），癇性發作5例（5/12），5例（5/12）合并局灶性神經系統體征（包括肢體無力、病理征、麻木、共濟失調、周圍性面癱等），4例（4/12）出現不同程度的意識障礙（表1）。

影像學特征：12例患者中9例（9/12）存在腦實質異常，其中7例表現為腦梗死或出血性梗死，1例腦出血，1例腦組織明顯腫脹，病灶部位多位于顳頂葉。MRV或DSA檢查提示受累靜脈竇為：橫竇、乙狀竇9例（9/12），上矢狀竇8例（8/12），直竇、下矢狀竇2例（2/12），頸內靜脈受累2例（2/12），無Galen靜脈受累，10例（10/12）為多靜脈竇同時受累（圖1～2）。

共存疾病分布：蛋白S缺乏1例，貧血1例（早孕期發病），高同型半胱氨酸1例，特發性血小板減少性紫癜1例，全身感染1例（產后發病）。

治療：7例妊娠期發病患者中，6例及時終止妊娠，1例因家屬不同意終止妊娠，病情加重，自動放棄回家后死亡。10例患者一旦診斷明確，及時積極給予肝素或低分子肝素抗凝治療，均病情好轉出院。出院后改口服抗凝，無其他高凝因素的患者根據復查結果抗凝半年左右。伴其他危險因素（如蛋白S缺乏）需終身抗凝。

表1 患者資料統計表

圖1 典型病例1

圖2 典型病例2

3 討論

由于妊娠前后人體內環境的變化，孕產婦容易產生高凝狀態，是CVST的高危人群，當孕產期出現急性/亞急性頭痛、癇性發作及其他神經系統局灶體征時，需警惕危重CVST可能。靜脈竇血栓最常見的發生時間表現為雙峰，妊娠早期和產后1～4周常見[2]，本回顧性研究中患者除1例在晚孕期發病外，其余11例均在早孕期（7例，1例人工流產術后）或產后2周內發病（4例）。妊娠早期發病的患者本身多有凝血異常的易感性，孕早期凝血狀態的改變——人體內促凝物如von Willebrand因子、纖維蛋白原、Ⅷ因子的增加——可能觸發疾病的發生[2]，本研究早孕期發病的患者中1例診斷蛋白S缺乏癥明確，1例有貧血。更多的患者產后發生CVST（多于75%）[8]，可能原因包括：①剖宮產后蛋白C水平降低、手術后容易形成深靜脈血栓；②產后感染；③分娩過程中失血會導致脫水；④術后貧血、硬膜外麻醉后顱壓降低也是靜脈竇血栓形成可能的危險因素[6，9]。本研究產后發病的患者中1例伴產后全身感染，1例伴高同型半胱氨酸血癥，1例伴特發性血小板減少性紫癜。而其他患者未發現明顯的共存疾病。

文獻報道50%的CVST患者為亞急性起病（2 d到1個月），30%為急性起病（不到2 d），20%慢性起病[6]，本研究的12例患者均為急性/亞急性起病，起病到就診時間為7 d～1個月（平均15 d），這提示臨床上遇到的慢性顱高壓患者，靜脈竇血栓形成可能性相對較小。CSVT最主要的臨床表現包括頭痛、意識狀態改變和局灶性神經系統體征、癲癇[6]。頭痛通常最早出現，有時候可能是唯一的癥狀，及時識別這一類患者非常重要。此外，CSVT、子癇、可逆性后部白質腦病（posterior reversible encephalopathy syndrome，PRES）、可逆性腦血管收縮綜合征都可表現為頭痛、癲癇、局灶神經功能缺損，且臨床表現不具特異性，有時難以區分。發病時間可能有一定提示，子癇和PRES多發生于晚孕期，產后少見；2/3的可逆性腦血管收縮綜合征都是在正常生產后1周出現相關癥狀[9]。如臨床表現鑒別困難時，及時的神經影像學檢查非常重要。

本研究的結果提示，CSVT中最常受累的竇為上矢狀竇、橫竇和乙狀竇，與文獻報道一致，深部引流靜脈、Galen靜脈、Torcula靜脈等受累少見[6]。對于懷疑CSVT的患者，首先進行的顱腦CT檢查，可能見到靜脈竇血栓的直接征象，如空δ征、三角征[6]，本研究中有2例CT上可見乙狀竇橫竇處高密度影；間接征象（提示出血的高密度、提示梗死或水腫的低密度）更為常見。MRI及MRV是更可靠的診斷手段，可能有竇內異常血栓影，急性期為等或高T1低T2黑T2*異常信號，亞急性期高T1高T2信號，本研究患者中4例（4/9）MRI顯示相應的靜脈竇亞急性期血栓信號（T1和T2高信號）；可見出血性梗死。本研究患者中有9例患者可見間接征象：7例表現為腦梗死或出血性梗死（3例），1例腦出血，1例腦組織明顯腫脹，9例完成MRV檢查均提示存在異常。可見，多數CSVT患者會出現局灶神經系統體征及影像學顯示相應靜脈竇引流區域腦實質異常信號（出血性梗死為主），可作為及時診斷的重要線索。

病情危重時及時選擇終止妊娠，而去除病因是良好預后的根本，同時需盡早開始抗凝治療并維持半年以上。通常使用低分子肝素抗凝，若CSVT在孕期出現則低分子肝素應持續用到產后，之后續以口服華法林至少到產后6周（總抗凝時間最少6個月）；除了急性期治療外，對存在CSVT的患者應進行易栓癥的篩查，包括蛋白C、蛋白S、抗凝血酶缺乏、抗磷脂抗體綜合征。如發現患者本身有易栓癥，則應終身抗凝[6，9-10]。本研究除1例患者放棄治療、拒絕抗凝回家后死亡外，其余10例患者均加用抗凝，晚孕期者及時終止妊娠，均病情好轉出院。對于曾在妊娠期間有CVT病史的患者，妊娠并不是禁忌，在以后的妊娠期間及產后，指南對低分子肝素的預防性抗凝有低級別的推薦（級別：C）[10]。

本文的不足之處在于：本文為回顧性分析，樣本量小，還需進一步研究。總之，孕產婦是CSVT的易患群體，CSVT易發生于妊娠早期或產后，部分患者病情危重，但若診斷、治療及時一般預后較好。在臨床工作中，若該特殊群體的患者急性或亞急性出現頭痛、抽搐、局灶性神經功能缺損、視力下降、意識障礙等表現，需要警惕CSVT，診斷明確時應及時終止妊娠及抗凝治療。

1 Bousser MG, Ferro JM. Cerebral venous thrombosis:an update[J]. Lancet Neurol, 2007, 6:162-170.

2 O'Brien P, Heaney D. Cerebrovascular complications during pregnancy and the puerperium[J]. Eur J Neurol,2011, 18:801-802.

3 Lanska DJ, Kryscio RJ. Risk factors for peripartum and postpartum stroke and intracranial venous thrombosis[J]. Stroke, 2000, 31:1274-1282.

4 Srinivasan K. Cerebral venous and arterial thrombosis in pregnancy and puerperium. A study of 135 patients[J]. Angiology, 1983, 34:731-746.

5 Jeng JS, Tang SC, Yip PK. Incidence and etiologies of stroke during pregnancy and puerperium as evidenced in Taiwanese women[J]. Cerebrovasc Dis, 2004, 18:290-295.

6 Sidorov EV, Feng W, Caplan LR. Stroke in pregnant and postpartum women[J]. Expert Rev Cardiovasc Ther, 2011, 9:1235-1247.

7 Coutinho JM, Ferro JM, Canh?o P, et al. Cerebral venous and sinus thrombosis in women[J]. Stroke, 2009,40:2356-2361.

8 Wiebers DO. Ischemic cerebrovascular complications of pregnancy[J]. Arch Neurol, 1985, 42:1106-1113.

9 Edlow JA, Caplan LR, O'Brien K, et al. Diagnosis of acute neurological emergencies in pregnant and postpartum women[J]. Lancet Neurol, 2013, 12:175-185.

10 Saposnik G, Barinagarrementeria F, Brown RD Jr, et al. Diagnosis and management of cerebral venous thrombosis:a statement for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association[J]. Stroke, 2011, 42:1158-1192.

【點睛】

本文總結分析北京協和醫院孕產婦合并顱內靜脈竇血栓形成患者的診斷及治療策略，為臨床提供參考。