腦深靜脈血栓形成12例臨床及影像分析

周雁，倪俊，朱以誠，周立新，姚明，關鴻志，彭斌，崔麗英

腦深靜脈血栓形成（deep cerebral venous thrombosis，DCVT）約占腦靜脈系統血栓形成的10%[1-2]。DCVT因發病率低，且臨床表現復雜多樣，易誤診和漏診[3]。大腦深靜脈系統包括兩條大腦內靜脈、基底靜脈和大腦大靜脈，后者由前兩者匯聚而成，并引流至直竇，主要收集脈絡叢、丘腦及紋狀體、深部灰質區域的靜脈血，因此深部靜脈病變易累及丘腦、基底節等部位。腦深靜脈中基底靜脈側支循環最為豐富，對血液回流受阻的耐受力強，但大腦大靜脈與之相反，代償循環通路少，因而其病變易導致嚴重臨床癥狀。DCVT急性期病情多兇險，延誤診治可能導致患者死亡或嚴重神經功能缺損后遺癥。本文總結了12例DCVT患者的臨床和影像特點，旨在提高對該病的認識，以便早期診斷及治療，改善預后。

1 對象和方法

1.1 研究對象 本研究為回顧性研究，收集2004年12月～2013年5月在北京協和醫院神經內科住院的12例經數字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）（3例）、磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）或磁共振靜脈成像（magnetic resonance venography，MRV）（11例）確診的DCVT患者，其中男性7例［7/12（58%）］，女性5例［5/12（42%）］，年齡24.5（19.75，33.5）歲。

1.2 納入標準 經DSA或MRV明確以下大腦大靜脈、大腦內靜脈、基底靜脈/直竇中至少一條血管受累者即可納入本研究。

1.3 方法 12例患者中3例完成DSA檢查，11例完成MRI或MRV檢查。8例患者完成顱腦結構影像學檢查［計算機斷層掃描（computed tomography，CT）或MRI］。收集所有DCVT患者的臨床表現、影像學特點及治療和預后。所有影像資料由神經科醫師和放射科醫師盲法進行二次閱讀及分析，意見不一致者經雙方討論決定。

1.4 統計學分析 采用SPSS 16.0統計軟件包進行數據處理和統計學分析，計量資料如符合正態分布，采用均數加減標準差表示；如不符合正態分布采用中位數及四分位數間距表示。計數資料采用頻數及百分數表示。

2 結果

2.1 臨床表現 頭痛11例［11/12（92%）］；不同程度意識障礙5例［5/12（42%）］，其中1例昏迷；抽搐發作5例［5/12（42%）］；其他神經系統局灶體征（單側肢體無力）2例［2/12（17%）］（表1）。病因及危險因素包括：血液系統疾病3例，妊娠合并高同型半胱氨酸血癥1例，抗磷脂綜合征2例，系統性紅斑狼瘡1例，中樞神經系統感染2例，腎病綜合征1例，感染性休克1例，病因未明1例（表1）。所有患者自發病至確診平均時間為22 d（1～120 d）。

2.2 神經影像表現 顱腦MRV和（或）DSA顯示12例患者中累及直竇和大腦大靜脈最多見，分別為11例［11/12（92%）］及8例［8/12（67%）］；累及大腦內靜脈3例［3/12（25%）］；基底靜脈1例［1/12（8%）］；所有患者均合并其他靜脈竇受累，其中合并上矢狀竇11例（11/12（92%））；橫竇9例［9/12（75%）］；乙狀竇8例［8/12（67%）］；下矢狀竇5例［5/12（42%）］；竇匯3例［3/12（25%）］；其中10例患者為多處靜脈竇受累，以上矢狀竇合并橫竇和（或）乙狀竇受累多見。8例患者完成顱腦CT和（或）MRI結果顯示的腦實質病變中，丘腦病灶4例［4/8（50%）］，其中2例為雙側丘腦病變；基底節區病灶2例［2/8（25%）］；額或頂葉病灶3例［3/8（38%）］，其中病灶內合并出血者2例［2/8（25%）］；2例患者顱腦CT未發現明確腦實質病變；4例患者未完成顱腦CT或MRI檢查（表1）。典型病例見圖1。

2.3 治療及預后 12例患者中除1例因感染性休克死亡，未能接受抗凝治療外，其余11例均于確診后立即給予抗凝治療，同時結合病因治療，最終均好轉出院，未遺留神經系統局灶體征，復查影像學病灶明顯好轉或消失（圖1F），閉塞靜脈部分或完全再通（圖1D）。

3 討論

DCVT臨床表現復雜多樣，可表現為頭痛、意識障礙、癲癇以及運動障礙、失語、偏盲、偏身忽視等神經系統局灶體征；其中受累靜脈引流區域、側支循環代償情況以及血管閉塞的時間決定了臨床癥狀類型及其嚴重程度。Pfefferkorn等[4]報道的32例DCVT患者中，頭痛（81%）及意識障礙（72%）是其最常見的臨床表現，與本研究結果類似。

表1 12例患者臨床及影像表現、危險因素、治療及出院轉歸

圖1 1例妊娠合并高同型半胱氨酸血癥的DCVT患者治療前后影像對比

DCVT的常見病因包括妊娠期、產褥期、口服避孕藥，血液病、感染、自身免疫性疾病、遺傳性易栓癥、嚴重內科疾患等，還有部分患者原因不明[5]。本文除1例患者病因未明外，其余均存在可能或者肯定的病因，其中1例妊娠合并高同型半胱氨酸血癥患者，考慮妊娠期高凝狀態以及高同型半胱氨酸血癥為其共同病因。也有文獻報道，高同型半胱氨酸血癥是顱內靜脈血栓形成的獨立危險因素[6-7]。

DCVT易合并靜脈竇或皮層靜脈血栓[4，8]。本組12例均合并其他靜脈竇血栓形成，其中最多見的合并部位為上矢狀竇及橫竇，與Christo等報道的顱內靜脈竇血栓形成常見受累部位相似[9]。Pfefferkorn等[4]報道的32例DCVT患者中有31例（97%）累及直竇，28例（88%）累及大腦大靜脈，13例（41%）累及基底靜脈，與本研究結果類似。大腦深靜脈受累出現上述分布特點考慮可能與其解剖結構、走行特點及側支循環豐富與否有關[10]。

丘腦病變是DCVT最常見的MRI腦實質損害表現[4，11-12]，特別對于雙側丘腦病變者，盡管并非特異性，仍應高度警惕DCVT。MRI所示丘腦病變多為血管源性水腫，合并出血性梗死亦較常見[13]。根據腦深靜脈血栓范圍大小不同，腦實質損害還可以累及基底節區、腦室旁白質、中腦、顳葉等部位。本研究8例完成結構影像檢查的患者中丘腦病變最為突出，與以往文獻報道相符[4，11]。同時本研究中所有患者均合并1個或多個其他靜脈竇受累，因而部分患者（3例）合并出現其他靜脈竇引流區域的病灶，使其臨床癥狀及影像表現更為復雜多樣。

抗凝治療仍是近年來多版指南推薦的腦靜脈系統血栓形成的一線治療[14-15]，盡早抗凝治療可以明顯改善預后。本組11例患者抗凝治療后癥狀明顯改善，復查影像學病灶明顯好轉，最終預后良好。近年來DCVT的溶栓治療及血管內介入治療亦見諸報道，特別是針對病情持續進展惡化甚至昏迷的危重患者[4，16]，部分患者可能因此獲益，但因多為個例報道，其治療的安全性和有效性仍有待進一步研究。

DCVT患者雖然急性期病情危重，但經過及時治療多數預后良好。Pfefferkorn等[4]總結分析了32例DCVT患者的預后影響因素，發現昏迷患者（格拉斯哥昏迷量表評分≤8分）以及出現顱內出血者多預后不佳。一項關于顱內靜脈系統血栓形成預后的國際多中心前瞻性研究結果亦顯示，昏迷、顱內出血及惡性腫瘤是不良預后的重要影響因子[2]。本研究中雖有4例患者存在不同程度意識障礙，但尚未出現昏迷，且治療及時，因此預后相對較好。

DCVT是腦靜脈系統血栓形成的一個少見亞型，臨床不易識別，診斷常被延誤，特別是單純的DCVT患者，更易被誤診或漏診。一側或雙側丘腦病變，特別是合并出血性改變者應高度警惕腦深靜脈血栓形成可能，應盡早行MRI、MRV或DSA檢查明確診斷，及時抗凝治療，同時積極查找并防治病因，以改善預后。本研究為回顧性分析，且樣本量較小，較易出現偏倚現象；研究者未能對患者進行遠期隨訪，有待將來進一步完善。

1 Canhao P, Ferro JM, Lindgren AG, et al. Causes and predictors of death in cerebral venous thrombosis[J].Stroke, 2005, 36:1720-1725.

2 Ferro JM, Canhao P, Stam J, et al. Prognosis of cerebral vein and dural sinus thrombosis:results of the International Study on Cerebral Vein and Dural Sinus Thrombosis (ISCVT)[J]. Stroke, 2004, 35:664-670.

3 van den Bergh WM, van der Schaaf I, van Gijn J. The spectrum of presentations of venous infarction caused by deep cerebral vein thrombosis[J]. Neurology, 2005,65:192-196.

4 Pfefferkorn T, Crassard I, Linn J, et al. Clinical features,course and outcome in deep cerebral venous system thrombosis:an analysis of 32 cases[J]. J Neurol, 2009,256:1839-1845.

5 趙兵, 楊華, 劉健. 腦靜脈血栓形成[J]. 國外醫學:腦血管疾病分冊, 2005, 13:513-519.

6 Hassan KM, Kumar D. Reversible diencephalic dysfunction as presentation of deep cerebral venous thrombosis due to hyperhomocysteinemia and protein S deficiency:Documentation of a case[J]. J Neurosci Rural Pract, 2013, 4:193-196 .

7 Vent ura P, Cobel l i M, Marietta M, et a l.Hyperhomocysteinemia and other newly recognized inherited coagulation disorders (factor V leiden and prothrombin gene mutation) in patients with idiopathic cerebral vein thrombosis[J]. Cerebrovasc Dis, 2004,17:153-159.

8 Sagduyu A, Sifin H, Mulayim S, et al. Cerebral cortical and deep venous thrombosis without sinus thrombosis:clinical MRI correlates[J]. Acta Neurol Scand, 2006, 114:254-260.

9 Christo PP, Carvalho GM, Gomes Neto AP. Cerebral venous thrombosis:study of fi fteen cases and review of literature[J]. Rev Assoc Med Bras, 2010, 56:288-292.

10 Kili? T, Akakin A. Anatomy of cerebral veins and sinuses[J]. Front Neurol Neurosci, 2008, 23:4-15.

11 Herrmann KA, Sporer B, Yousry TA. Thrombosis of the internal cerebral vein associated with transient unilateral thalamic edema:a case report and review of the literature[J]. AJNR Am J Neuroradiol, 2004,25:1351-1355.

12 陳正挪, 許若峰, 程國勤. 大腦深靜脈血栓形成7例臨床與MR[J]. 腦與神經疾病雜志, 2006, 14:301-302.

13 Wasay M, Azeemuddin M. Neuroimaging of cerebral venous thrombosis[J]. J Neuroimaging, 2005, 15:118-128.

14 Einh?upl K, Stam J, Bousser MG, et al. European Federation of Neurological Societies:EFNS guideline on the treatment of cerebral venous and sinus thrombosis in adult patients[J]. Eur J Neurol, 2010,17:1229-1235.

15 Saposnik G, Barinagarrementeria F, Brown RD Jr, et al. American Heart Association Stroke Council and Council on Epidemiology and Prevention:Diagnosis and management of cerebral venous thrombosis:a statement for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association[J]. Stroke, 2011, 42:1158-1192.

16 Viegas LD, Stolz E, Canh?o P. Systemic thrombolysis for cerebral venous and dural sinus thrombosis:A systematic review[J]. Cerebrovasc Dis, 2014, 37:43-50.

【點睛】

腦深靜脈血栓形成病情兇險，極易誤診，結合臨床與影像，及早診斷和治療可改善預后。