腦靜脈血栓形成：病因、診斷及治療

彭斌

腦靜脈血栓形成（cerebral venous thrombosis，CVT）是一組具有較大異質性的臨床血管綜合征，文獻報道CVT發病率較低，為所有卒中類型的0.5%～1%[1]。不過隨著現代疾病譜的變化以及診療技術的發展，越來越多的CVT患者被發現并獲得診治。CVT病情嚴重可危及生命，急性期的死亡率為3%～15%[2-4]，但經過治療很多患者可以痊愈。這要求我們在臨床工作中高度重視CVT的診治。

1 腦靜脈血栓形成的特點

1.1 起病形式 急性或亞急性起病，但不同于心源性腦栓塞或腦動脈血栓形成等疾病可在數秒、數分鐘起病達到高峰，雖CVT也可出現急性偏癱等癥狀，但仔細詢問病史，常有發展過程，在臨床診斷與鑒別診斷時需注意。

1.2 發病年齡 以中青年居多，國際腦靜脈及靜脈竇血栓形成研究（International Study on Cerebral Venous and Dural Sinuses Thrombosis，ISCVT）資料顯示，78%的患者＜50歲，20～40歲是發病高峰[2]，而這正是生活及工作的黃金時期，相對于腦動脈系統血栓形成發病高峰在60歲左右，CVT對社會、家庭和個人的影響更大。

1.3 病因復雜多樣 CVT的病因構成與腦動脈系統血栓形成存在顯著差異，高血壓、糖尿病、血脂紊亂等腦梗死常見危險因素并不是CVT的主要病因，CVT更常見的是系統性病變因素（表1），有時常常幾個病因同時存在。

1.4 發病機制獨特 多種病因導致的高凝狀態導致血栓形成是CVT的主要發病機制。靜脈竇或靜脈血栓形成后導致腦靜脈和毛細血管壓力增高，腦灌注降低、缺血性損傷，或血管源性水腫，或血管破裂出血。

1.5 臨床表現變化多樣 頭痛是常見表現，可伴有惡心、嘔吐、驚厥發作等，還可表現為視力減退及意識障礙等。但不同靜脈血栓形成導致的臨床表現迥異，可表現為精神異常、失語、腦神經麻痹、偏癱等。定位診斷要結合腦靜脈系統解剖，掌握不同靜脈竇、腦深靜脈及皮層靜脈血栓形成的特點。尤其要重視腦深靜脈血栓形成，如果治療不及時，往往預后不良，甚至導致死亡。當然，有時腦靜脈系統廣泛受累，靜脈竇血栓合并腦深部靜脈血栓形成，病情更加危重，這對早期診斷及時治療提出了更高的要求。

表1 腦靜脈血栓形成常見病因

2 腦靜脈血栓形成的診斷

CVT的診斷要遵循“早期診斷、病因診斷”的原則。在早期診斷環節，由于臨床表現提供的診斷線索往往非特異性，因此不僅要求醫師熟悉臨床癥狀的診斷與鑒別診斷，還要重視輔助檢查的重要價值，其中尤為重要的是提高顱腦計算機斷層掃描（computed tomography，CT）、計算機斷層掃描靜脈成像（computed tomography venography，CTV）、磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）及磁共振靜脈成像（magnetic resonance venography，MRV）等影像學判讀水平。在總結分析臨床病例后常常發現，很多CVT的影像學特征被忽略，“視而不見”是導致延誤診斷甚至誤診的主要原因。重視影像學的線索，如發現靜脈竇血栓的直接征象，往往在診斷上帶來“豁然開朗”“柳暗花明”的轉折。不過這也給我們提出了較高的要求，要熟悉腦靜脈系統的影像學分布及病變特點，才能在判讀影像學資料時做到全面有序且不遺漏。當然，有時影像學診斷也存在“陷阱”，如何區別靜脈竇血栓形成與腦靜脈竇先天發育不良，這時需要結合臨床特征及其他輔助檢查。本期專題對CVT影像學特點進行較為系統的分析，相信對臨床醫師影像學判讀大有裨益。

早期明確診斷CVT僅是開始，明確病因、治愈患者才是最終目的。由于CVT病因多樣，針對病因的治療才能有的放矢，改善預后。因此，臨床上要重視病因的診斷。表1總結了CVT常見的病因，有條件的情況下應進行病因篩查，一方面這將決定治療方案的選擇，與預后直接相關；另一方面，這也關系到治療療程的長短（見后述）。可見，對CVT的診斷，病因診斷是核心。

3 腦靜脈血栓形成的治療

CVT的治療采用“綜合治療”的原則。抗凝治療是目前指南推薦的核心方案[5]，急性期低分子肝素與普通肝素都是可以選擇的方案，急性期后則過渡到華法林抗凝治療。針對病因的治療也是綜合治療的核心，如腎病綜合征患者出現CVT，在抗凝的基礎上需要對原發病進行治療，激素治療是常選擇的方案。對于有短期誘發因素的CVT，抗凝治療通常為3～6個月，但對于不能去除病因的患者，如系統性紅斑狼瘡（systemic lupus erythematous，SLE），在原發病治療的基礎上，可能需要長期甚至終身抗凝治療。血管內介入治療如靜脈竇取栓、溶栓治療，還處于臨床個體化運用的階段，尚需結合患者臨床病情，非常規推薦治療，有待進一步研究。

盡管缺乏惡性大腦中動脈梗死去骨瓣減壓治療那樣的臨床隨機對照試驗（random control trial，RCT）研究，但需要提及的是對于重癥CVT，去骨瓣減壓治療是可選擇的方法[6-7]。

不過由于抗凝治療增加腦出血的風險，近來有分析認為抗凝治療CVT有害[7]，可能增加患者死亡率。雖然CVT急性期腦出血并不是抗凝治療的絕對禁忌證，但仍需權衡獲益與風險，尤其在口服華法林時更應重視出血的風險評估。

4 腦靜脈血栓形成的診療流程

臨床上對CVT的診斷流程可參考圖1[7]，當然臨床情況千變萬化，應結合患者的具體情況實施診治。本專題對特殊人群（孕產婦）及特殊部位（腦深靜脈）CVT診治進行論述，希望能從個體化治療的角度為臨床醫師決策提供參考。

圖1 腦靜脈血栓形成的診療流程

5 展望

盡管目前指南仍推薦抗凝治療，但也有必要開展進一步研究對抗凝治療進行優化，如劑量、療程的選擇等，抗凝治療與血管介入溶栓治療的比較研究也正在進行中。新型抗凝藥物能否在CVT的治療中發揮新的作用，有待于進一步研究，令人期待。

1 Bousser MG, Ferro JM. Cerebral venous thrombosis:an update[J]. Lancet Neurol, 2007, 6:162-170.

2 Ferro JM, Canhao P, Stam J, et al. Prognosis of cerebral vein and dural sinus thrombosis:results of the International Study on Cerebral Vein and Dural Sinus Thrombosis (ISCVT)[J]. Stroke, 2004, 35:664-670.

3 Dentali F, Crowther M, Ageno W. Thrombophilic abnormalities, oral contraceptives, and risk of cerebral vein thrombosis:a meta-analysis[J]. Blood, 2006,107:2766-2773.

4 Gosk-Bierska I, Wysokinski W, Brown RD Jr, et al.Cerebral venous sinus thrombosis:Incidence of venous thrombosis recurrence and survival[J]. Neurology,2006, 67:814-819.

5 Saposnik G, Barinagarrementeria F, Brown RD Jr, et al. American Heart Association Stroke Council and the Council on Epidemiology and Prevention. Diagnosis and management of cerebral venous thrombosis:a statement for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association[J]. Stroke, 2011, 42:1158-1192.

6 Cundiff DK. Anticoagulants for cerebral venous thrombosis:Harmful to patients?[J]. Stroke, 2014,45:298-304.

7 Gulati D, Strbian D, Sundararajan S. Cerebral venous thrombosis:Diagnosis and management[J]. Stroke,2014, 45:e16-e18.