構建以病例為主導的醫學檢驗與臨床溝通互動平臺＊

彭 坤，王易振△，張靜文，楊建英，劉 怡，孫雙凌，王 抒

（1.重慶醫藥高等專科學校醫學技術學院 401331；2.重慶市銅梁縣巴川街道社區衛生服務中心 402560）

1 檢驗與臨床溝通現狀

近年來，國內各級醫院雖不斷引進各種自動化儀器，大力開展新項目，設備水平和檢驗項目已與國外醫院基本同步。而相對于硬件設備的發展，臨床型檢驗醫師的定位模糊，培養相對滯后［1-2］。臨床醫師開具檢驗申請單的醫囑是檢驗項目開始的第一步，檢驗申請單上臨床信息太少是一個普遍的、突出的問題，甚至有些申請單上連基本的臨床診斷都沒有，更不用說患者重要的癥狀和體征等信息。這樣，檢驗醫師就無法根據臨床需要對重要標本進行特別重視，無法將檢驗結果與臨床疾病聯系在一起進行分析。同時，由于檢驗人員缺乏足夠的臨床醫學知識，工作范圍又局限在檢驗科內，缺乏與臨床的交流和反饋。而臨床醫師有時缺乏對檢驗結果的了解，不能合理利用新項目、新技術，不了解檢驗過程中的各種影響因素，造成了檢驗與臨床的矛盾。

為了化解這個矛盾，使檢驗醫學更好地服務患者、服務臨床，少數大學附屬醫院采取空降一、二個具有高級職稱的臨床醫師充實檢驗科，來提高實驗診斷能力，加強和完善檢驗醫學的內涵。這部分人雖然有豐富的臨床知識和經驗，但不能在每個檢驗崗位輪訓而缺乏檢驗知識，因此，沒有達到預期效果［3-5］。也有一部分醫院采取臨床醫學本科背景的碩士或博士，入院后確定檢驗專業方向，再在臨床科室和檢驗科輪轉三年，取得執業醫師證后上崗。但是，由于臨床型檢驗醫師與檢驗技師的功能很難分離、檢驗醫師崗位編制不確定、職責不明確，使臨床型檢驗醫師的影響力有限。

2 檢驗與臨床溝通不足的原因分析

目前，分析檢驗與臨床之間現狀，不難發現造成兩者溝通不足的原因大致有3 個：（1）溝通臨床醫護人員與檢驗醫師知識結構不對等。臨床醫師在診療活動中越來越依賴醫學檢驗報告，臨床醫師對臨床微生物學、臨床免疫學、臨床生物化學、臨床血液學和臨床分子生物學等醫學檢驗相關的專業課程有一定的了解，但臨床醫學專業高等教育教材中僅有《診斷學》中的實驗診斷學涉及醫學檢驗專業內容，但內容過于簡單，且由臨床醫師編寫，并常常由臨床醫師執教，缺乏從檢驗專業視角的探討與分析。而醫學檢驗專業雖然進行了《內科學》、《外科學》、《婦產科學》和《兒科學》等臨床專業課程的教學，但往往是淺嘗輒止，使得醫學檢驗工作者缺乏和臨床科室溝通的能力；（2）不重視溝通，不懂得溝通技巧。許多檢驗工作者把自己的定位局限于實驗室內的“化驗員”，而面對臨床醫師及患者的疑問、咨詢，則需要良好的溝通技巧；（3）缺乏有效的溝通途徑。臨床醫師和檢驗醫師平常忙于自己的業務工作，臨床醫師與檢驗醫師之間缺乏一座“便捷、實用”溝通橋梁。

3 ISO15189 決定檢驗與臨床溝通的必要性

國際化標準組織發布的《醫學實驗室質量和能力的專用要求》［6］（ISO15189）明確指出：“醫學實驗室除對患者的標本進行各種檢測外，還要能提供檢測結果的解釋以及實驗室所涵蓋的內容和范圍之內的咨詢性服務?！迸R床檢驗實驗室提供給臨床的報告對于臨床醫師對疾病的診斷、治療方案的確定及治療效果的評價非常重要。檢驗科室與臨床科室的溝通方式除提供標本采集手冊及檢驗報告單等方式外，還需定期或依據具體情況和臨床科室進行溝通提供咨詢服務。臨床醫師就具體患者或具體醫療問題向檢驗科室提出咨詢要求，檢驗科室制定具體人員負責為其提供咨詢服務。臨床檢驗實驗室應該在以下3 種情況主動提供咨詢服務：（1）實驗室開展了新的檢驗項目或對已有項目的結果的解釋出現新的變化等情況；（2）發現在實際工作中具有普遍意義的問題，需要通過與臨床科室進行溝通以保證醫學工作的正常進行；（3）根據臨床科室醫師在門診或病房間的輪班制度，向特定醫師提供檢驗申請單結果報告方面的信息。

4 搭建以病例為主導的檢驗與臨床互助式溝通平臺

“檢驗與臨床”是以病例為中心，以實驗室數據為基礎，以疾病為主線，需要廣泛聯系和運用多學科知識，更需要綜合分析、臨床思維和主動參與臨床診斷、治療能力［7］。那么，基于檢驗與臨床溝通的現狀，搭建以病例為主導的檢驗與臨床互助式溝通平臺顯得尤為必要。本文作者前期已完成了包含常見檢驗項目模塊、七大類檢驗病例模塊、主要癥狀及體征對應可參考檢查項目模塊、常見各系統疾病參考檢查項目模塊和信息即時傳輸模塊的構建，并在部分教學班級、檢驗工作者及臨床醫師完成了初期試用。

4.1 常見檢驗項目模塊 在該模塊中，主要涉及了包含臨床體液和血液檢驗、臨床生物化學檢驗、臨床免疫學檢驗、臨床微生物學檢驗、臨床分子遺傳學檢驗在內的5個方面的檢驗項目，總共收集了39 項［8-9］。每個項目涉及項目名稱、項目操作、項目參考值及項目臨床意義。該模塊可供新入行檢驗工作者的培訓使用，也可為臨床醫師選擇檢查項目提供參考。

4.2 七大類檢驗病例模塊 該模塊包含了臨床血液檢驗、臨床體液與分泌物檢驗、臨床生化檢驗、臨床微生物學檢驗、臨床免疫學檢驗、臨床分子診斷學檢驗及輸血檢驗7 個方面的病例數據，總共收集了140例。每個病例包括案例經過、分析與心得、經典箴言及評論4 個方面的內容。該模塊可供檢驗工作者分享疑難病例數據，提升對檢驗數據臨床意義的認識，也可為臨床醫師在面對疑難病例數據時提供診斷治療的參考。

表1 試用“檢驗與臨床互助式溝通平臺”問卷調查結果（±s）

表1 試用“檢驗與臨床互助式溝通平臺”問卷調查結果（±s）

注：每項調查內容設有“好、較好、一般、較差、差”5 個等級，受調查者根據自身情況分別給予相應自評等級，以上各項數據＝自評等級為一般及以上的人數／本組參評總人數。

教學班級（%）檢驗工作者（%）臨床醫師（%）調查內容試用 未試用認識檢驗項目 78.12±1.0235.54±1.5298.65±1.4296.60±0.9試用 未試用試用 未試用197.55±1.6193.62±1.32認識臨床意義 70.62±0.9119.52±0.8593.60±1.6478.55±1.3198.42±1.7495.21±1.62解釋檢查結果 無 無 80.72±1.5155.32±1.4497.12±1.0192.85±1.96選取檢驗項目 無 無 88.42±1.9078.35±1.6585.52±2.2173.61±1.02幫助臨床診療 無 無 72.22±1.0442.14±1.0192.02±1.8285.35±1.14便捷檢驗與臨床溝通 無 無 85.22±1.1265.31±1.0088.91±1.0459.41±1.62

4.3 主要癥狀及體征對應可參考檢查項目模塊 該模塊中，主要涉及了急癥、發熱、水腫、呼吸困難、腹痛、腹瀉、黃疸、貧血、出血傾向、血尿、肥胖、消瘦、關節痛等癥狀及體征的可參考檢查項目，總共收集了67 項［10］。涉及每個檢查項目名稱、項目操作、項目參考值及項目臨床意義。該模塊可供新入行檢驗工作者的培訓使用，也可為臨床醫師根據不同癥狀及體征選擇項目提供參考。

4.4 常見各系統疾病參考檢查項目模塊 該模塊涉及感染性疾病、呼吸系統疾病、心血管疾病、消化系統疾病、泌尿生殖系統疾病、血液系統疾病、內分泌疾病、代謝性疾病、風濕免疫性疾病、神經系統疾病、腫瘤、外科疾病、兒科疾病、皮膚疾病和五官疾病等15 個方面的檢查項目，總共收集了105 項。每個項目涉及項目名稱、項目操作、項目參考值及項目臨床意義。該模塊可供新入行檢驗工作者的培訓使用，也可為臨床醫師在獲得患者初步診斷信息后選擇續檢查項目提供參考。

5 試用“檢驗與臨床互助式溝通平臺”

遴選2 組醫學檢驗專業教學班級、2 組檢驗工作者和2 組臨床醫師，每組6 人，分別抽取其中1 組試用該檢驗與臨床互助式溝通平臺，另1 組作為對照組。經調查問卷統計發現，該平臺對于三類人群在認識檢驗項目、認識臨床意義、解釋檢查結果、選取檢驗項目、幫助臨床診斷、便捷檢驗與臨床溝通等方面起到了一定促進作用，特別是在后5個方面均出現了超過10～30 個百分點的提高，具體數據見表1。

6 小 結

在現行的檢驗與臨床運行機制下，兩者之間的聯系甚微，更談不上有效的溝通。那么，搭建檢驗與臨床溝通平臺，引入實驗數據并病例分析，通過對三類人群試用發現，對于他們在認識檢驗項目、認識臨床意義、解釋檢查結果、選取檢驗項目、幫助臨床診斷、便捷檢驗與臨床溝通等方面均有明顯作用。今后，還可加強臨床實驗數據分析工作，探索建立疾病診斷模型；也可借助即時通信技術，不斷完善該平臺與患者之間的溝通功能，從一定程度上緩解醫患矛盾。

［1］ 孫艷虹，姜儻.醫學檢驗專業教學質量管理體系的探索［J］.醫學教育探索，2008，7（10）：1016-1018.

［2］ 馮文莉，尹一兵，涂植光，等.臨床檢驗診斷學研究生培養的創新與實踐［J］.醫學教育探索，2007，6（8）：732-734.

［3］ 朱建軍，康格非，涂植光，等.“檢驗與臨床”課程建設的實踐和探索［J］.醫學教育探索，2003，2（2）：38-40.

［4］ 林發全，李山.從現狀看檢驗與臨床的溝通在檢驗醫學教學中的必要性［J］.中國高等醫學教育，2006（1）：66-68.

［5］ 韓剛，吳遠江.檢驗醫學與臨床的聯系［J］.檢驗醫學與臨床，2007，4（9）：892-893.

［6］ 黃海櫻，陳波.構建“網絡課程與傳統教學相結合的模式”應用于臨床檢驗基礎教學［J］.中國高等醫學教育，2008（8）：22-24.

［7］ 熊立凡，劉成玉.臨床檢驗基礎［M］.北京：人民衛生出版社，2004.

［8］ 葉應嫵.全國臨床檢驗操作規程［M］.南京：東南大學出版社，2006.

［9］ 陳文彬，潘祥林.診斷學［M］.北京：人民衛生出版社，2004.