短暫性腦缺血發作的研究進展及彌散加權成像的臨床應用

黃 平 綜述，陳陽美審校

（重慶醫科大學附屬第二醫院神經內科 400010）

隨著研究的不斷深入及神經影像學的發展，人們對短暫性腦缺血發作（transient ischemic attack，TIA）的認識已發生了很大變化。TIA具有反復發作及發生急性腦梗死的高風險性，可能出現神經功能不可逆損害，從而使生活及生存質量嚴重下降，增加了家庭及社會負擔，但是立即評估和干預TIA能降低復發缺血性卒中的風險性。彌散加權成像（diffusion-weighted imaging，DWI）對小的急性缺血性病灶及后顱窩病變非常敏感，能對TIA的診斷、預后評估及治療提供幫助?，F將T I A的研究進展及DWI 在TIA的臨床應用作一綜述。

1 TIA的研究進展

1.1 TIA的最新定義 T I A的傳統定義在上世紀五六十年代被提出，是指由于某種因素引起的腦動脈一過性或短時間供血障礙而出現局灶性神經功能損害或視網膜功能障礙，癥狀在24 h 內完全緩解，可反復發作，但不遺留任何神經功能損害的癥狀和體征［1］。此定義僅與臨床癥狀及時間聯系起來，而沒有與腦組織損害相關聯。隨著臨床研究及影像學的發展，按傳統定義診斷的TIA患者有一部分在頭顱CT、頭顱MRI 上出現符合相應癥狀體征的定位性病灶，據報告，高達20%的TIA患者在發病后幾天到幾月后CT出現腦梗死病灶，在接受MRI、DWI 檢查的TIA患者，腦梗死比例甚至更高［2］。因此傳統TIA的定義受到了爭議及嚴重的挑戰，并逐漸被新定義取代。TIA最新的定義由美國心臟病協會／美國卒中協會（AHA／ASA）在2009年提出，是指腦、脊髓或視網膜局灶性缺血引起的短暫性神經功能缺損，而沒有急性缺血性中風的證據（CT、MRI 無責任病灶）［3］。定義已經由以原來的時間為基礎（持續時間小于24 h）轉化為以組織學為基礎（沒有發生急性腦梗死），新定義淡化了時間限定，強調了組織學改變。事實上，TIA和腦梗死是腦組織缺血性損傷的同一病理生理的不同階段，有著類似的治療及預防方法。目前一種新的臨床概念叫做急性腦血管綜合征被提出，它包括TIA和急性缺血性中風［4］，以提高居民、患者以及醫生等對TIA的認識并引起人們對該病的重視。

1.2 TIA的病因及發病機制 T I A的病因及發病機制目前仍不清楚，考慮主要與顱內外動脈硬化狹窄及斑塊脫落有關［5］。主要有以下幾種學說：微栓塞學說、血液動力學學說、盜血綜合征等［6］，大多學者認為微栓塞是TIA的主要發病機制。（1）微栓塞學說認為心臟附壁血栓、顱內外段的大動脈不穩定斑塊脫落，隨血流進入腦血管后堵塞顱內相應血管，出現神經缺損癥狀體征，但栓子很快被自身纖溶系統等分解或向遠端移動后，血流恢復，癥狀消失。（2）血液動力學學說認為在腦動脈硬化或血管狹窄、痙攣時，出現血壓低或血壓不穩，導致病變血管血流灌注不足，出現腦神經功能缺損的癥狀，但血壓恢復正常后，病變血管血流得以恢復，神經功能缺損的癥狀完全緩解。血液粘稠度增高時也可導致血流動力學異常而起TIA發生。（3）椎基底動脈系統及頸部血管的盜血綜合征、腦血管痙攣或受壓、頸椎病也可能導致TIA發作。另外現在一些少見病因及發病機制仍在研究及探討中，如：低血糖、慢性硬膜下血腫、顱內腫瘤、靜脈竇血栓形成、腦出血、偏頭痛、蛛網膜下腔出血以及動脈夾層等［7］。主要的危險因素有高血壓、高血糖、血脂紊亂、心房纖顫、高齡、男性、吸煙、酗酒等，也有研究表明，C-反應蛋白、白細胞介素-6 也是TIA的獨立危險因素［8］。

1.3 預后評估 T I A的癥狀體征可以完全緩解，曾一度認為是良性事件，但眾多研究已表明其發生卒中的風險明顯高于一般人。目前仍缺乏具體的數值來精確評估其中的風險性，但ABCD2 評分值高、頸動脈狹窄和DWI 病灶顯示患者發生早期復發性缺血性中風的風險性高。據Rothwell 等［9］的研究表明：高達23%的中風患者之前經歷過TIA，其90 d 中風發生率約10.5%，很多的發生在第一周內。1項Meta 分析顯示在TIA發生后 的2d、30d、90d中 風 的 風 險 分 別 為9.9%、13.4%，17.3%［10］。Al-Khaled 等［11］對1862例TIA患者為期3年的隨訪發現其中風發生率占11.1%，其中有1.3%發生在10 d 內。其另一項包括3724例TIA患者為期54 個月的研究中，有1166例患者出現了急性腦梗死，約占32.2%，其中有88例1 周內就發生了急性腦梗死，占2.4%［12］。這些報道都表明TIA有發生腦卒中的高風險性，尤其在3月內，突出其早期識別及及時管理TIA的重要性。

2 DWI 在TIA的成像原理

DWI 是一種利用平面回波來反映體內水分子布朗運動的成像方法。其原理為在常規使用MRI 序列的時，在180 °聚焦射頻脈沖前后分別加上一個位置對稱但極性完全相反的梯度場，在這種梯度場作用下，水分子布朗運動時，其中的質子經橫向磁化時出現了相位分散，不能完全重聚在一起而引起磁場信號的不斷衰減，從而形成了DWI 上的異常信號。彌散成像時，根據水分子的布朗運動速度來判斷信號的高低，布朗運動速度快時，組織信號衰減較大而呈低信號，布朗運動速度慢時，組織信號衰減較小而呈高信號。因為表觀彌散系數（ADC）反映的是水分子在組織中的布朗運動能力，所以DWI 的信號與ADC值有關，布朗運動慢時ADC值低，在ADC圖像上呈低信號。腦組織發生急性缺血后，因為細胞的缺血、缺氧，ATP生成不足，細胞膜及Na-K-ATP 酶出現功能障礙，導致細胞外離子及水進入細胞內，引起細胞內水鈉潴留致細胞毒性水腫，其分子布朗運動速度減慢，ADC值減低，ADC上呈低信號，DWI 與ADC 相反，顯示的是細胞內運動受限的水分子而呈高信號，此時因整個局部腦組織水總量無變化，常規MRI 檢查不能顯示病灶。DWI 對腦組織缺血改變非常敏感，腦組織缺血缺氧發生1～2 h 后就可能出現缺血區細胞內外水分子的重新分布而形成DWI 的異常，顯示出早期腦缺血病灶，但DWI 高信號不能確定其就為腦梗死，因為DWI 病灶是具有可逆性，當腦缺血時間短，未導致血管源性的腦水腫或腦細胞的壞死，其DWI 的缺血病灶是能完全恢復正常的，它符合TIA的可逆性原則。

3 DWI 在TIA的臨床應用

早期診斷及干預TIA能減少中風的發生。以前大多數TIA的診斷都是基于臨床癥狀及體征，缺乏相應的實驗室證據。隨著神經影像學的不斷更新進步，DWI 的出現為TIA的診斷提供了實驗室依據。DWI 對早期缺血性病變比CT及MRI 有更好的優勢，且能區分慢性及急性病變，現已廣泛用于TIA及急性腦梗死診斷。Miyagi 等［13］在2013年指出TIA患者在發病24 h內完善DWI 檢查，其陽性率為21%，不同的DWI 病變類型有不同的相關臨床危險因素，DWI 檢查時間、大動脈硬化、心房纖顫均與DWI 陽性有關。在Brazzel li 等［14］回顧性分析發現9078 名患者DWI 陽性率波動于9%～67%，平均約34.3%，DWI 陽性者發生腦梗死的概率明顯高于DWI 陰性者。Al-Khaled 等［11］的研究也表明，DWI 陽性者較DWI 陰性者中風風險性前 者 約 為 后者 的3 倍［11］。Giles 等［15］的 研 究中，3206例TIA患者均行DWI 檢查，有884例（27.6%）DWI陽性，而2322例（72.4%）為DWI 陰性，其一周內發生卒中的比例分別為7.1%與0.4%［15］，由此可見前者中風風險明顯高于后者。DWI 對小的缺血性病灶是敏感的，DWI 陽性的TIA患者發生中風的風險性明顯升高，應及時治療，降低腦卒中的發生率及病死率。由于DWI 既能提高TIA的診斷，又能預測短期內發生中風的風險，現美國中風指南已推薦TIA患者行DWI 檢查［16］。

4 TIA患者的管理

TIA患者應及時評估及治療。據美國國家神經疾病研究機構認為如果大腦缺血癥狀沒有在1 h 內緩解或沒有在3h 內迅速改善，其在24 h 完全緩解率只有2%［17］。因此，正在評估和治療TIA患者的醫生應該更緊急的治療這些癥狀。T I A應被視為避免發生缺血性腦卒中及其后遺癥的最后機會，患者出現癥狀后應立即就診，臨床醫師據患者癥狀及相關檢查分析其中風風險，確定其治療措施及適合的管理方案?，F在腦卒中預防實踐指南建議評估及管理TIA患者應在T I A癥狀發生后的第1、2 周內進行，以減少腦中風的發生［18］?？焖傧到y的評估及卒中的二級預防治療已顯示能減少卒中的發生率高達80%［19］。主要的治療方法有（1）藥物治療：①抗血小板聚集藥物（阿司匹林及氯吡格雷），已被世界公認用于TIA的治療，能降低卒中風險。②抗凝治療：主要用于心源性TIA患者，如存在心房纖顫、風心病二尖瓣病變、人工瓣膜的TIA患者應予以華法林治療，控制國際標準化比值INR在2.0～3.0。（2）病因治療：TIA患者大多存在大動脈硬化，應積極抗動脈硬化，如他汀類藥物。對于有明確顱內外動脈狹窄者，達到介入治療指針，應給予血管介入治療（如頸動脈內膜剝脫術、頸動脈支架植入術、血管成形術等）。（3）應積極治療相關危險因素：控制血壓、血糖、血脂，戒煙、控制大量飲酒等［20-24］。

5 總 結

目前中風是一種常見的疾病，是全球的第三大死因，每年全球有600 萬人死于中風，有1500 萬人發生中風及750 萬人發生TIA，是全球龐大的疾病經費支出之一。TIA是中風的前兆及警鐘，是治療的關鍵時刻，故早期明確診斷很重要。DWI 能顯示早期及小的腦組織缺血性病灶，且在TIA患者中出現病灶提示其發生中風的風險性更高，需更積極治療及干預。因此DWI 既能為TIA的早期診斷提供依據，又能判斷預后，在有條件的情況，應作為TIA患者的首選檢查?，F在TIA的研究仍不徹底：如病因及發病機制未完全明確、其概念是否應被其他定義取代等，尚需更多深入的研究進一步完善。

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