重慶市渝北區基層防保網絡運行現況調查及分析

喻林玲，唐 靜，李 娟，王忠菊，陳俊國

（1.第三軍醫大學訓練部醫學教育研究室，重慶400038；2.重慶市渝北區疾病預防控制中心 401120）

基層防保機構是我國三級衛生防保網的網底，是新型醫療衛生服務網絡的基礎，是保證國家基本公共衛生服務逐步均等化的重要內容［1］。重慶市渝北區衛生局于2009年進行防保體系改革，在鄉鎮（街道）衛生院內設立公衛所，明確職能，相對獨立。本研究旨在通過問卷調查、實地考察及深入訪談等方式收集各公衛所運行4年來基層防保網絡體系的各種資料，并通過統計分析了解目前防保體系運行情況，發現運行中存在的問題，探討影響其運行效果的因素，為進一步加強基層防保網絡體系建設提供理論依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本次調查選取全區所有公立醫療單位，包括全區2 個區級醫院和18 個社區衛生服務中心（鄉鎮中心衛生院）公衛所，每個單位隨機抽取2～3 名防保人員參與個體調查問卷，另外選取公衛所負責人完成公衛所基本情況調查問卷。

1.2 方法

1.2.1 問卷調查 包括（1）被調查人員的基本情況，如性別、年齡、學歷、職稱、專業、有無執業醫師資格證書、收入情況等；被調查人員的工作情況，如每周用于工作的時間、對目前的工作態度、工作量負荷、工作中所花的精力、參與防保相關知識培訓情況、自己的福利待遇較同醫療機構的其他非防保人員的水平等。（2）公衛所基本情況，了解現階段公衛所人員結構情況；基層醫院公衛所所轄地區面積、服務人數、業務用房面積、工作內容、工作量、設備、防保經費和收入以及防保體系運行情況等。

1.2.2 個人訪談 按照訪談提綱，就公衛所的運行情況及存在的問題對區疾病預防控制中心主任、4 家醫院院長和防保科科長進行訪談。

1.2.3 法定報表數據收集 渝北區衛生局2013年對全區公衛所基本公共衛生項目績效考核資料，主要根據《2012年度國家基本公共衛生服務項目考核方案》以及衛生部《關于加強基本公共衛生服務項目績效考核的指導意見》中的相關規定和要求，對各基層防保網絡運行效果進行評估，內容主要包括個體服務和群體服務兩大方面，并由第三方參與評估。

1.3 統計學處理 用Excel 建立數據庫，采用SPSS19.0 軟件進行統計學處理，計量資料采用±s表示，計數資料采用率表示，多因素分析采用Logistic 回歸分析，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 人員結構 從事基層防保工作的人員中，女性明顯多于男性［2］，基層防保醫師中女性比例高達71.30%；年齡偏于年輕化［3］，30 歲以下的基層防保醫師的比例為28.70%，年齡在40 歲以上的僅29.63%；文化程度普遍偏低，大專及以下的學歷比例很高，本科及以上的僅占18.06%，提示從事基層防保工作的高學歷人才比例還很低［2］，有待進一步提高；調查中發現，從事基層防保工作的人員專業主要為臨床醫學和護理學［2］，沒有預防相關專業的人員，這提示著各防保醫師很可能沒有防保相關的知識基礎，這必然會影響工作的質量，同時也暴露出醫療單位在防保工作中人員設置的不合理；執業醫師資格證書獲得情況調查發現，獲得證書的比例為60.65%，而根據相關規定需取得證書后才能上崗，提示人員準入條件的執行力度不到位［4］；另外防保醫師的職稱大多為初級職稱，中級職稱僅占8.80%且沒有副高級及以上的高職稱人員。

對全區基層防保醫師進行抽樣調查中發現，在人員培訓方面，基層防保醫師每年參與防保相關知識培訓的次數在2 次以下的有27 人，占56.25%。基層防保工作中的人力投入不足。

2.2 公衛所基本情況 20 個醫療單位公衛所服務的轄區面積平均值為（51.25±34.43）平方千米，服務的總人口數為1271250 人，平均（63562.5±49934.51）人，公衛所業務用房面積平均（178.25±68.25）平方米。全區地貌類型城鄉之比為4∶5，處于城鎮的醫療單位公衛所服務轄區面積相對較小，一般在50 平方千米以下，而處于鄉鎮的醫療單位公衛所服務轄區面積相對較大，最大面積達到130 平方千米。但是由于城鄉人口分布密度不均，雖然鄉鎮的轄區面積較大，但是服務人口比城鎮醫療單位服務人口少。此外，部分鄉鎮醫療單位的公衛所辦公用房的面積較小，遠低于全區平均值，防保工作相關的硬件設置仍存在不足［5-6］。

全區醫療單位公衛所的防保醫師大多都在3～10 人，僅有7 個單位的醫師數量在10 人以上，80%的公衛所都存在1 名防保醫師兼任多項任務的情況，這加重了防保醫師的負擔，給其帶來巨大的工作壓力影響完成工作的質量。在調查中多個醫療單位明確表示了不能及時完成上級分配的指令性任務。

各單位防保經費來源于國家撥款、縣級財政撥款及單位自籌3 方面，單位自籌的經費比例較高，占（16.04±4.85）%。國家用于基本公共衛生服務的經費投入僅占所有經費的三分之一左右，其余主要依靠縣級撥款以及單位自行籌備，有的醫療單位防保經費占整個業務收入比例超過了15%，極大地加重了縣級財政和各醫療單位的經費負擔。

2.3 在對全區防保網絡體系運行效果考核結果分析中發現，考核綜合分值結果為優（90 分以上）的公衛所9 個（45%）；考核綜合分值結果為良（80～90 分）的公衛所9 個（45%）；綜合分值為合格（60～80 分）的公衛所2 個（10%）。

2.4 影響防保網絡體系運行情況因素 全區整個防保網絡體系中，20 個醫療單位綜合考核分數在80 分以上的有18 個，占90%；各單位均表示擁有公共衛生服務的基本設施。多因素分析發現，醫療單位對防保工作的重視程度越高［OR＝0.650，95%CI：（0.480，0.880）］、防保投入經費越多［OR＝1.423，95%CI：1.079，1.877）］、各項任務有專人獨立承擔［OR＝0.569，95%CI：（0.414，0.783）］、防保醫師數量越多［OR＝1.696，95%CI：（1.037，2.774）］、業務用房面積越大［OR＝2.458，95%CI：（1.306，4.624）］、每年對防保醫師培訓次數越多［OR＝1.456，95%CI：（1.098，1.951）］以及防保醫師文化程度在大專及以上的比例越大者［OR＝1.877，95%CI：（1.156，3.023）］運行效果越好。

3 討 論

3.1 基層防保體系運行情況 在對全區防保網絡體系運行效果考核結果分析發現，考核結果為優的醫療單位比例為45%，考核結果為良的比例為45%，這提示本區基層防保網絡體系整體運行狀況尚可。在影響基層防保體系運行情況因素分析中發現，地勢位于城鎮的、轄區面積越大，轄區服務人口越多、業務用房面積越大的，則整個防保體系運行情況越好，這意味著城區的醫療單位對防保工作的重視程度更高，而且各項工作完成得更好，而鄉鎮由于轄區面積大、人口總數少，人口密度相對較小，工作開展質量情況相對較差。考核結果為優的大多為城鎮醫療單位，業務用房面積大、防保醫師人員多、文化程度相對較高、中級職稱醫師較多，財政投入多，而鄉鎮相對來說各個方面都相對不足，提示本區防保體系在城鄉之間存在的差距很大［5］。在影響醫療單位防保體系運行效果的多因素分析中，醫療單位對防保工作的重視程度越高、防保投入經費越多、各項任務有專人獨立承擔、防保醫師數量越多、業務用房面積越大、每年對防保醫師培訓次數越多以及防保醫師文化程度在大專及以上的比例越大者運行效果越好。提示加強基層防保體系建設需要重點從經費、人員、培訓等方面入手［7］。

3.2 基層防保體系建設中存在的困難 對全區基層防保醫師抽樣調查中發現，半數以上（56.25%）的防保醫師每周工作時間均在40 h 以上，有的甚至達到50h 以上，表明部分醫療單位防保醫師工作壓力大，任務繁重；當問及其對目前工作的態度情況時，62.50%的調查對象均表示只是為了完成工作，僅29.17%的防保醫師表示從事防保工作有成就感；對防保工作量負荷情況進行調查發現，79.17%的調查對象表示負荷太重、需經常加班，89.58%的人表示工作需花費大量精力，總感覺疲憊不堪，以上均表明目前本區的基層防保醫師處于高負荷狀態，但同時待遇并沒有相應提高［1］，易造成基層防保人員心理不平衡，加之醫療單位重臨床輕預防的現象普遍存在，防保人員認為自己的待遇不如臨床醫師等，更會加重其心理的不平衡，需要切實改善。基層防保醫師經費投入情況、認識情況進行調查，91.66%的防保醫師認為自己的收入待遇不如其他非防保人員，87.50%的調查對象表示醫療單位對防保工作的重視程度不如臨床，而且大部分調查對象（85.42%）表示醫療單位應提高防保體系建設的經費。這也提示目前部分醫療單位確實存在重臨床輕預防的現象［8］。當問及目前防保體系建設中存在的最大障礙時，不管是防保醫師還是公衛所負責人均表示資金投入不足、重視程度不夠、設備不完備、缺乏對防保工作綜合考評機制、相關組織不完善等問題，提示要進一步完善整個防保網絡體系。

3.3 改進方向

3.3.1 加強經費投入 實現國家基本公共衛生服務均等化是深化醫藥衛生體制改革的重點任務。但研究中發現，國家用于基本公共衛生服務的經費投入僅占本區所有防保經費的一半左右，另外一半主要依靠縣級撥款以及單位自行籌備，這無疑會加重縣級財政和各醫療單位的經費負擔，所以，還需要進一步加大對基層防保體系建設的經費投入，特別要加強鄉鎮防保體系的建設。日本的醫療衛生保健體系從廣義上把握預防保健值得借鑒學習［6］。

3.3.2 加大人才投入力度 對于全區基層防保醫師存在專業不對口，高學歷、高職稱人才缺乏、對防保人員專業培訓較少、防保醫師準入條件執行不到位等問題，本區需多引進高學歷、高職稱的預防相關專業技術人才，減輕目前的防保醫師的工作壓力，以提高他們的工作熱情，進而提高我區基本公共衛生的整體服務質量。提高基層防保醫師的收入待遇，同時各醫療單位應明確意識到預防保健工作對于整個醫療服務的重大意義。因此，應增加對防保醫師的補貼，讓其感受到自己所從事的工作的巨大作用，消除他們邊緣化的意識。加強對防保醫師的專業培訓，區疾控中心要發揮領頭作用，定期對轄區內基層防保醫師進行專業技術知識培訓，提高防保醫師的業務水平以更好地勝任工作［9］。

3.3.3 建立健全相關制度體系 全區要根據實際情況建設最適宜的防保模式，不斷探索更優越的防保體系制度。建立適合我區實際情況的綜合考評體系。例如本區在績效工資中已嘗試創新，創新“三分三量化”考核辦法。考核辦法是績效工資制度的核心要件，對于準確體現績效工資考核指標效力具有根本性的作用。渝北區衛生局探索推出“三分三量化”績效考核辦法，將考核對象“三分”，分為區衛生局負責考核的醫療衛生機構、醫療衛生機構黨政正職和各醫療衛生機構考核的本單位黨政正職以外的職工。將考核標準進行“三量化”，便于漸進式細化成分值的指標，進行量化給分；只能極端化“一票否決”的指標，進行量化扣分；不便于漸進式細化成分值的指標，則通過排名系數進行量化評分，有效遏止了年度考核“走過場”的現象，使考核結果的信度和效度大大提高。開發績效工資自動生成系統，作為各醫療衛生機構收費系統的子系統，可以隨時提取收費系統中的工作數據，并根據事先設定的考核指標產生考核分數、形成工資報表，實現了考核標準化、網絡化和自動化。

［1］ 郝愛華，張吉凱，曹蓉，等.廣東省基層醫療衛生機構防保醫生工作滿意度調查分析［J］.衛生軟科學，2013（7）：416-419.

［2］ 王義平.基層防保工作現狀及對策［J］.當代醫學，2013（30）：157-158.

［3］ 詹一，顧華，陳永弟，等.社區衛生服務機構公共衛生人力資源調查［J］.浙江預防醫學，2013，25（3）：88-89，92.

［4］ 孫培源，黎新宇，蒲永蘭，等.北京市基層防保人員體系技能、培訓現狀調查［J］.現代預防醫學，2008，35（21）：4174-4176.

［5］ 董茂江，李婧，周開文，等.德州市農村預防保健資源配置研究［J］.中國衛生統計，2012，29（3）：397-399.

［6］ 梁穎，汝小美，宋冰，等.日本預防保健體系對我國構建家庭保健體系的啟示［J］.中國計劃生育學雜志，2013，21（3）：155-160.

［7］ 孔祥龍.對基層防保體制配套改革的探索與思考［J］.中國初級衛生保健，2003，17（6）：27-28.

［8］ 王慶，賈茜.西城區衛生服務中心預防保健科人力資源現狀分析［J］.中國公共衛生管理，2008，24（6）：672-673.

［9］ 孫培源，蒲永蘭，秦安莉，等.某區三級衛生網預防保健系統人力資源現狀［J］.現代預防醫學，2005，32（11）：1547.