額下入路聯合面部鼻側切開手術治療兒童顱底溝通腫瘤的臨床療效

單 嶠，王世勛，王新軍，李培棟，吳建珩

（1.鄭州大學第五附屬醫院神經外科 450052；2.河南省項城市第一人民醫院神經外科 466200）

顱底溝通腫瘤是指源于顱內或顱外穿通顱底骨折和硬膜造成顱內外溝通的腫瘤。該病是一種比較特殊的顱底腫瘤，在兒童顱底腫瘤中其發病率約占2%［1］。由于顱底溝通腫瘤的生長部位深藏于顱內，且病理類型多樣，導致其手術十分復雜，臨床所選取的手術方式必須最大限度地將腫瘤切除，防止腫瘤的復發，提高治療效果。隨著醫學技術的發展與進步，微創技術不斷提高，顱底腫瘤的治愈率得到很大的提高［2］。本文探討分析額下入路聯合面部鼻側切開手術治療兒童顱底溝通腫瘤的臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年10月至2013年1月鄭州大學第五附屬醫院收治的前中顱窩底各類顱底溝通腫瘤的患兒中選取70例，所有患兒經CT或MRI 檢查證實為顱底溝通腫瘤，并伴有不同程度的眩暈、惡心、嘔吐等癥狀，在告知患者家屬征得其同意并簽署知情同意書后，將所有患兒隨機分為觀察組（35例）和對照組（35例）。其中觀察組男18例，女17例，年齡3～14歲，平均6.3 歲；經CT或MRI 檢查中顱窩底顱內外溝通腫瘤14例，前顱底顱內外溝通腫瘤15例，蝶骨嵴內側部位顱眶溝通腫瘤6例；腫瘤位置：前顱底顱內外溝通腫瘤14例，中顱窩底顱內外溝通腫瘤16例，鞍區鼻腔溝通腫瘤5例；病理類型：鱗癌或腺癌18例，嗅母細胞瘤6例，腺樣囊性癌4例，肉瘤3例，神經纖維瘤2例，腦膜瘤2例。對照組男17例，女18例，年齡3～15 歲，平均6.7 歲；經CT或MRI 檢查中顱窩底顱內外溝通腫瘤15例，前顱底顱內外溝通腫瘤14例，蝶骨嵴內側部位顱眶溝通腫瘤6例；腫瘤位置：前顱底顱內外溝通腫瘤15例，中顱窩底顱內外溝通腫瘤18例，鞍區鼻腔溝通腫瘤2例；病理類型：鱗癌或腺癌16例，嗅母細胞瘤5例，腺樣囊性癌5例，肉瘤3例，神經纖維瘤2例，腦膜瘤4例。所有患兒均無其他嚴重的肝、心、腎等重要臟器疾病，無手術史及藥物過敏史，無手術禁忌證，兩組患兒在性別、年齡、臨床癥狀、病情等方面比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 所有患兒手術前均行影像學檢查，確定腫瘤的具體位置和大小，選擇合適的手術方式，對照組患者采取單純的擴大前顱窩底入路手術，根據患者腫瘤生長的位置在患側的額部開顱，將前顱底前份硬腦膜與眶骨膜分離，注意保護眶上神經及血管，在側裂區切開硬腦膜一小口，將腦脊液放出，降低顱內壓。根據腫瘤的具體位置磨開顱底骨質，繼續向下磨開篩竇、蝶竇、鼻腔和眶內側區顯露腫瘤，按常規方法切除硬腦膜內的腫瘤。如果腫瘤侵入眶內，再磨開眶頂板，顯露腫瘤的眶內部分，連同腫瘤的顱內部分分塊切除。前顱底硬腦膜剝離據病變范圍可達蝶鞍前緣，受侵之硬腦膜可于周圍切開留于顱底待與腫瘤一并切除，同時修復被腫瘤侵襲的硬腦膜。術后將骨瓣復位，行耳腦膠固定，進行顱底修補［3-4］。觀察組患者采取額下入路聯合面部鼻側切開手術進行治療，本手術方式入路路徑包括經額和經鼻兩部分，分為冠狀切口額下入路聯合鼻側切開入路和一側額下聯合鼻側切開入路。額下入路方式首先行冠狀切口單側或雙側額部骨瓣開顱，在前額取方形骨片進入前顱底，用腦鉤抬起前額的下方，窺見顱底；鼻側切開是指腫瘤侵及篩板或篩竇及鼻腔時，行單側鼻側切開，將鼻腔外側壁大部切除，顯露梨狀孔，將鼻腔、篩竇、眶內測及前顱底的腫瘤切除［5-6］。所有患者行腫瘤切除術后進行顱底修補或重建，硬膜破損者行顱骨骨膜或人工骨膜修復。

1.3 觀察指標及療效評定標準 手術后觀察兩組患兒的腫瘤切除率、術后兩組患兒的日常生活活動能力（ADL）評分、患兒并發癥的發生情況。兩組患者腫瘤切除程度包括全切、次全切、大部分切除和部分切除4 個級別，腫瘤切除率＝（全切＋次全切）／總例數×100%［7］。患者術后（ADL）評分［8］：總分100分，術后3 個月60 分以上為日常行為能力良好，基本能夠自理；40～60 分的為輕殘，日常行為能力需要幫助；20～40 分的重殘，日常行為能力明顯依賴；20 分以下者為完全殘疾，日常行為能力完全依賴甚至死亡。

1.4 統計學處理 采用SPSS17.0 軟件進行數據分析，計量資料以±s表示，組間比較采用t 檢驗，計數資料采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患兒腫瘤切除率比較 治療后觀察組患兒腫瘤全切16例，次全切14例，腫瘤切除率為85.7%（30／35），其中術后病理為良性的19例患者全切12例，16例惡性腫瘤全切4例；對照組患兒腫瘤全切11例，次全切9例，腫瘤切除率為57.1%（20／35），其中術后病理檢查為良性的18例患者全切7例，17例惡性腫瘤全切2例，觀察組患兒的腫瘤切除率明顯高于對照組，且良性腫瘤的全切率明顯高于惡性腫瘤，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患兒腫瘤切除率比較［n（%）］

2.2 兩組患兒術后日常行為能力比較 術后隨訪，觀察組（60.27±7.62）患兒的ADL評分明顯優于對照組（43.58±5.39），P＜0.05，觀察組患兒的病死率為5.7%（2／35）顯著低于對照組的17.1%（6／35）；觀察組2例死亡患者均為術后病理類型為惡性腫瘤且行部分腫瘤切除患者，對照組6例死亡患者中均為術后病理類型為惡性腫瘤大部切除1例，部分切除5例，兩組病死率比較差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患兒術后日常行為能力比較

2.3 兩組患兒術后不良反應情況比較 手術后觀察組患兒有1例發生腦脊液鼻漏，但未發生顱內感染，1例上眼瞼下垂，2例視力下降，其不良反應的發生率為11.4（4／35）；對照組患兒有2例發生腦脊液鼻漏，1例顱內感染，3例視力下降，1例刀口感染，其不良反應的發生率為20.0%（7／35），兩組不良反應發生率比較差異有統計學意義（P＜0.05）。

3 討 論

顱底溝通腫瘤主要有顱內和顱外兩種來源，來源于顱外的許多組織可以發生惡變，如上頜骨、顴骨、上頜竇、鼻咽部、顳下頜關節以及眶周等部位產生的腫瘤惡性程度較高，能夠侵入顱內，破壞顱底的骨性結構和硬腦膜；來源于顱內的腫瘤主要有腦膜瘤、惡性腦膜瘤、神經鞘瘤等，這類腫瘤直接侵蝕顱底骨性結構，向顱外生長；還有一類來源于顱底的骨性結構及膜性、神經性結構向顱內外雙向生長，形成顱底溝通腫瘤［9］。顱底溝通腫瘤的早期發現比較困難，早期無明顯的癥狀和體征出現。隨著腫瘤的增大，患者多出現鼻塞、聲音變化、眼球運動障礙、視力改變、頭痛等癥狀，患者出現的不同臨床表現多與腫瘤的生長位置有關［10］。由于顱底溝通腫瘤的生長位置比較深，結構復雜，大大增加了手術的難度，因此，選擇合適的手術方式對腫瘤能否全部切除至關重要。

本文對照組患兒采取單純擴大前顱窩底入路手術，根據患者腫瘤生長的位置在患側的額部開顱，將前顱底前份硬腦膜與眶骨膜分離，保護眶上神經及血管，同時在側裂區切開硬腦膜一小口，將腦脊液放出，降低顱內壓。磨開顱底骨質，顯露腫瘤，按常規方法切除硬腦膜內的腫瘤，并修復被腫瘤侵襲的硬膜，術后將骨瓣復位，行耳腦膠固定，進行顱底修補［11］。此手術方式取得了較好的臨床療效，但是此手術方式只適合大部分位于顱底的腫瘤，其他部位侵及的腫瘤很難同時切除，故對照效果組患兒腫瘤切除率較低，且術后腫瘤易復發，并發癥較多，臨床不是十分滿意。有研究采用單純擴大前顱窩底入路，行單獨前顱底腫瘤切除術，可使骨窗接近前顱底，但該方法術后并發癥較多，預后不佳［12］。另外應顧及術后放療對血運的影響以及再次手術的可能，避免面容毀損。觀察組患兒采用額下入路聯合面部鼻側切開手術進行治療，采取磨開顱底骨質，向下磨開蝶竇和眶內，充分顯露顱底腫瘤，行腫瘤切除術，且術后進行顱底修補。對于病變累及篩板等的顱鼻溝通腫瘤同時采取單側鼻側切開手術，額下入路聯合鼻側切開手術所打開的視野較廣，充分暴露需要切除的腫瘤，在顯微鏡下將顱底、鼻腔和鼻竇的腫瘤完全切除，重建顱底，防止腦脊液漏的發生［13］。該手術方式取得了較好的臨床效果，腫瘤的切除率高，病死率低，并發癥較少。分析原因主要是該手術方法可到達后顱凹，進入橋小腦角、斜坡下段及橋腦側方，同時可行腮腺淺葉切除，乳突根治，使腫瘤得到充分顯露，便于腫瘤全切。本方法既能達到切除顱底腫瘤的目的，同時采用微創聯合手術對患者的面部損毀較輕，可為多數患者接受。

本文研究充分說明額下入路聯合面部鼻側切開手術對于兒童前中顱窩底各類顱底溝通腫瘤具有較好的臨床療效，可以最大范圍地切除顱底腫瘤，降低患者病死率，減少并發癥的發生，值得在臨床推廣與應用。

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