妊娠期糖尿病患者血漿25-OH維生素D的水平變化及預測價值＊

周惠娜，魏梓雯，袁小松，蔣麗霞，張一鳴

（南京醫科大學附屬常州市婦幼保健院檢驗科，江蘇常州213003）

妊娠期糖尿?。℅estational diabetes mellitus，GDM）是導致不良妊娠結局及2 型糖尿病患病風險增加的主要原因之一，其在西方國家的發病率為1%～14%［1］。我國目前的GDM發生率為6.8%，而且有逐年上升的趨勢［2］。目前GDM的發病機制不明，孕期胎盤分泌的生殖激素及皮質醇水平升高導致的胰島素抵抗可能是導致GDM的重要原因，而胰島β細胞缺陷及遺傳也有一定作用。近年來，關于維生素D缺乏引起2型糖尿病及GDM的機制研究已經成為一種趨勢［3］。本文采用病例對照研究，觀察了正常妊娠孕婦和GDM孕婦不同孕周血漿中25-OH維生素D的濃度變化，并對25-OH維生素D與GDM發病關系作了探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年4月至2013年10月在本院進行孕期檢查并分娩，具有完整的孕16～20 周、孕24～28 周（糖耐量試驗）、孕37～41 周（分娩前）血漿樣本的GDM孕婦88例（GDM組）。GDM診斷標準：對孕婦行75 g 葡萄糖耐量試驗以檢測孕婦空腹、服葡萄糖后1、2 h 血糖。若上述檢測結果中有一項超過上限值（上限值依次為5.1、10.0、8.5 mmol／L），則診斷為GDM。并于同時期選取糖代謝正常的孕婦為對照（正常妊娠組）。GDM及正常妊娠組孕婦平均年齡分別為（28.0±3.0）歲、（26.3±3.2）歲，差異有統計學意義（P＜0.01）。兩組孕婦在孕前及確診時體質量指數（BMI）等基本資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。患有肝臟病史、原發性高血壓、腎臟病史等疾病的孕婦均不納入本研究。

1.2 方法

1.2.1 標本采集、處理和保存 每位孕婦分別在孕16～20 周進行唐氏綜合征篩查，孕24～28周進行75 g 葡萄糖耐量試驗，并于臨產前（手術前）抽外周血3 m L，乙二胺四乙酸（EDTA）抗凝，1500 r／min 離心分離血漿，置于-70 ℃凍存，待檢。

1.2.2 血清25-OH維生素D檢測 孕婦外周血25-OH維生素D水平測試使用商品化的EL ISA試劑盒（廣州菲康生物技術有限公司），嚴格按照說明書操作。每個樣本均用雙孔測試，取平均值用于統計分析，25-OH維生素D最低可檢測濃度為5.0 nmol／L，批內和批間變異系數分別是5.4%和5.8%。

1.3 統計學處理 采用SPSS13.0 軟件進行統計分析，計量資料采用±s表示，兩組比較采用t 檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 血漿25-OH維生素D的水平 GDM組及正常妊娠組的血漿25-OH維生素D水平隨著孕周的增加呈升高趨勢，各孕周間差異有統計學意義（均P＜0.01）；在孕16～20 周、孕24～28 周，GDM組血漿25-OH維生素D水平顯著低于正常妊娠組水平（均P＜0.01）；孕37～41 周各組血漿25-OH維生素D水平差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 不同孕周血漿25-OH維生素D 的濃度（nmol／L，±s）

表1 不同孕周血漿25-OH維生素D 的濃度（nmol／L，±s）

組別 孕16～20 周 孕24～28 周 孕37～41 周65.2±15.273.7±12.999.3±47.3 GDM組正常妊娠組53.9±14.063.4±11.489.6±44.4

2.2 血清25-OH維生素D預測GDM的效果評價 利用孕16～20 周GDM組和正常妊娠組的血漿25-OH維生素D的濃度值，做出預測GDM的ROC曲線圖。通過該圖計算可得出25-OH維生素D小于63.5nmo l／L 預測GDM的效果最佳，其靈敏性為76.5%，特異性為61.8%，見圖1。

圖1 25-OH維生素D預測G D M的ROC 曲線 圖

3 討 論

維生素D因其在骨及鈣、磷等礦物質方面的調節作用而被熟知。25-OH維生素D是維生素D體內的主要代謝形式之一，由于其能反映不同來源途徑（食物吸收和皮膚產生）的維生素D且血液中濃度穩定，被認為是最好的檢測維生素D水平的生化指標。2008年國外學者先后采用病例對照和前瞻性研究報道了孕婦血清中25-OH維生素D的低水平可能導致GDM的發生、發展［4-6］。本研究也證實，GDM孕婦中晚期妊娠時，外周血漿中25-OH維生素D的平均濃度低于正常妊娠組。蛻膜及胎盤組織中出現維生素D核受體及維生素D活化的1-a 羥化酶表明了維生素D對于妊娠過程的可能重要性，但是妊娠并沒有增加機體對于維生素D的需求量［7-9］。本研究發現，伴隨孕周的增加，GDM組和正常妊娠組血漿中25-OH維生素D的水平不僅沒有減少反而相應增加，由于本研究沒有消除季節因素對人體內25-OH維生素D水平的影響，故僅能提示胎兒的發育并沒有降低母體內維生素D的水平。關于維生素D的缺乏導致GDM患病風險增高的機制，目前認為可能有：（1）維生素D的活化形式25-OH維生素D與胰島β細胞上的維生素D受體結合，低血漿濃度25-OH維生素D降低了B 細胞的功能以及胰島素的敏感性；（2）維生素D調控細胞外Ca2＋離子濃度，維生素D不足可以導致細胞內液Ca2＋離子濃度失衡，影響胰島素介導的細胞內糖的轉運及調控。（3）維生素D的不足也可以與其他GDM的危險因素共同增加G D M的患病風險［10-11］。然而，維生素D的補充對于GDM的預防及治療作用目前仍存在很大爭議；孕婦胰島素、胰島β細胞與維生素D的作用機制還有待進一步的研究與證實［3］。

高齡、肥胖、既往GDM史、2型糖尿病家族史、死胎史、特定種族以及既往巨大兒生產均為已知的GDM危險因素。本研究資料中GDM組孕婦平均年齡大于正常妊娠組；但是，年齡及BMI 與血漿25-OH維生素D的水平之間沒有相關性，表明本研究中維生素D是一項獨立的影響因素。臨床上絕大多數GDM對母嬰的危害與臨床癥狀同時出現，因此，GDM的早期預測、早期發現至關重要。尋找有效的GDM早期預測指標一直是當今圍生醫學領域的熱點。孕婦在孕16～20 周會常規進行唐氏綜合征篩查，本研究選擇16～20 周首次檢測血漿25-OH維生素D濃度，避免了重復抽血。同時，本研究發現血漿25-OH維生素D小于63.5 nmo l／L預測GDM的發生有 較 高的靈敏性和特異性。但是，由于該值沒有經過年齡、季節、體質量等因素的校正，其預測價值需要大規模的前瞻性研究來驗證。

［1］ Krishnaveni GV，Hill JC，Veena SR，et al.Gestational diabetes and the incidence of diabetes in the 5 years following the index pregnancy in South Indian women［J］.Diabetes Res Clin Pract，2007，78（3）：398-404.

［2］ Zhang F，Dong L，Zhang CP，et al.Increasing prevalence of gestational diabetes mellitus in Chinese women from 1999 to 2008［J］.Diabet Med，2011，28（6）：652-657.

［3］ Alzaim M，Wood RJ.Vitamin D and gestational diabetes mellitus［J］.Nutr Rev，2013，71（3）：158-167.

［4］ Zhang C，Qiu C，Hu FB，et al.Maternal plasma 25-hydroxyvitamin D concentrations and the risk for gestational diabetes mellitus［J］.PLoS One，2008，3（11）：e3753.

［5］ Clifton-Bligh RJ，Mcelduff P，Mcelduff A.Maternal vitamin D deficiency，ethnicity and gestational diabetes［J］.Diabet Med，2008，25（6）：678-684.

［6］ Maghbooli Z，Hossein-Nezhad A，Karimi F，et al.Correlation between vitamin D3 deficiency and insulin resistance in pregnancy［J］.Diabetes Metab Res Rev，2007，24（1）：27-32.

［7］ Shin JS，Choi MY，Longtine MS，et al.Vitamin D effects on pregnancy and the placenta［J］.Placenta，2010，31（12）：1027-1034.

［8］ Hyppnen E，Boucher BJ.Avoidance of vitamin D deficiency in pregnancy in the United Kingdom：the case for a unified approach in National policy［J］.Br J Nutr，2010，104（3）：309-314.

［9］ Barrett H，Mcelduff A.Vitamin D and pregnancy：An old problem revisited［J］.Best Pract Res Clin Endocrinol Metab，2010，24（4）：527-539.

［10］ Mitri J，Pittas AG.Vitamin D and diabetes［J］.J Steroid Biochem Mol Biol，2014，43（1）：205-232.

［11］ Parlea L，Bromberg IL，Feig DS，et al.Association between serum 25-hydroxyvitamin D in early pregnancy and risk of gestational diabetes mellitus［J］.Diabet Med，2012，29（7）：25-32.