80歲以上超高齡患者胸部術后肺部并發癥的高危因素分析

徐 健，吳慶琛，陳 丹，張 誠，張 敏，蔣迎九，李 強

（重慶醫科大學附屬第一醫院胸心外科 400016）

我國目前已進入老齡化社會，隨著外科手術技術及圍術期管理水平的提高，年齡已不是手術的禁忌證，高齡（＞70 歲）患者術后情況已經與非高齡患者相當［1-2］。但肺部并發癥依然是開胸術后主要并發癥之一，據報道肺部并發癥在行食管癌切除和肺切除患者中的發生率分別為20% ～40% 和11% ～45%［3-9］。肺部并發癥可導致患者術后死亡率增加及住院時間延長。尤其是高齡和超高齡（＞80 歲）患者術后發生肺部并發癥的危險性更大。為此，本研究通過單因素和多因素分析以期明確影響高齡患者開胸術后的主要危險因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年8月至2013年8月在本院胸外科行肺癌和食管癌根治術的年齡大于80 歲患者。本研究共納入41例患者，其中男35例，女6例。食管癌患者24例，其中Ⅰ期1例，ⅡA期5例，ⅡB期8例，ⅢA期7例，ⅢB期2例，ⅢC期1例。肺癌患者17例，其中ⅠA期2例，ⅠB期6例，ⅡA期3例，ⅡB期4例，ⅢA期2例。病理結果情況：食管癌病理分型主要為鱗癌（92%），其中2例（8%）為腺鱗癌；肺癌病理分型為鱗癌（88%）和腺癌（12%）。以術后有無發生肺部并發癥分為并發癥組及非并發癥組。

1.2 方法

1.2.1 手術方法和術后處理 兩組患者術前根據食管癌和肺癌標準化臨床路徑執行，包括常規檢查血常規、肝腎功能、胸部正側位X線片、心電圖、肺功能、支氣管鏡、食管造影、胸腹部CT等，評估手術可切除性及排除手術禁忌證。兩組患者術前均進行相同的術前準備，包括呼吸功能鍛煉、戒煙、霧化吸入、糾正水電解質紊亂等。兩組患者采用具體手術方法由其醫療小組決定。術畢，兩組患者均進入ICU行呼吸機輔助呼吸，動態心電、血壓等監測，當患者清醒、合作、血流動力學穩定及血氣分析正常的情況下拔除氣管插管；術中及術后常規應用抗菌藥物預防感染；術后維持水電解質平衡，常規給予止痛治療，根據胸腔閉式引流量及胸片情況拔除胸腔閉式引流管。

1.2.2 數據收集 收集患者術前、術中及術后的臨床資料，包括患者的年齡、性別、BMI、合并疾病、心電圖、心臟超聲、肺功能、手術方式、手術時間、術中出血、輸血、術后呼吸機使應用情況、胸腔引流量等內容。數據錄入提前設計好的數據庫中。肺部并發癥包括肺部感染、肺水腫、肺不張、低氧血癥［吸空氣氧的情況下，患者動脈血氧飽和度（Sp O2）≤91%，持續30 s，同時動脈血氧分壓（PaO2）＜60 mm Hg［9-17］，并排除同時并發其他肺部并發癥即診斷為低氧血癥］及氣胸。

1.3 統計學處理 采用SPSS17.0 統計軟件進行分析。計量資料以±s表示，計數資料以百分率表示。均數間的比較采用t檢驗，率的比較采用χ2檢驗或Fisher 確切概率法，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 住院期間肺部并發癥發生情況 全部患者住院期間均未死亡，術后3 個月隨訪結果為死亡3例（3／41），占肺部并發癥數的14.3%（3／21）。共16例患者行電視輔助胸腔鏡手術（video-assisted thoracic surgery，VATS）手術，其中2例患者因胸腔粘連而中轉開胸。術后共有21例（51.2%）患者發生肺部并發癥，其中肺部感染13例（61.9%），肺不張5例（23.8%），低氧血癥2例（9.5%），氣胸1例（4.8%）。

2.2 危險因素分析結果 單因素分析結果顯示，BMI≥24、吸煙指數大于或等于400、慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary diseases，COPD）、術前肺功能、手術方式、手術時間大于4 h、輸血、術中失血量大于或等于500 m L、清蛋白水平小于30 g／L、術后呼吸機應用時間過長是超高齡患者開胸術后肺部并發癥發生的相關危險因素，見表1。

表1 肺部并發癥危險因素的單因素方差分析［n（%）］

續表1 肺部并發癥的危險因素的單因素分析［n（%）］

根據統計分析策略，經單因素分析后P＜0.05 的變量為自變量，以是肺部并發癥為因變量，進行多因素的Logistic 回歸分析。結果顯示，最終進入主效應模型的因素有6個：BMI≥24、吸煙指數大于或等于400（FEV1%）＜65%、MVV＜60%、手術時間大于或等于4 h、清蛋白水平小于30 g／L是超高齡患者開胸術后發生肺部并發癥的獨立危險因素，（見表2）。而大劑量沐舒坦的應用可降低術后肺部并發癥的風險（P＝0.021，OR＝2.07，95%CI：1.09～3.18）。

表2 肺部并發癥的多因素Logistic回歸分析

3 討 論

肺部并發癥是胸外科手術患者術后常見的并發癥之一，其發生率在不同的手術中存在差異，食管癌術后約為20%～40%［3-5］，而在肺切除術后約為11%～45%［6-9］。其發生率報道間存在差異的可能主要原因是評價標準、肺部并發癥的涵蓋類型及分析方法不同等因素所致。本研究術后肺部并發癥發生率約為51.2%，其發生率高于報道的主要原因在于本研究的患者人群為80 歲以上高齡患者，該類患者呼吸系統的生理功能減退，術后病理生理變化也不同于年輕患者。

本研究結果顯示，BMI、吸煙指數、FEV1%＜65%、MVV＜60%、手術時間大于或等于4 h、清蛋白小于30 g／L 是80 歲以上超高齡患者胸部手術后的獨立危險因素。但未發現年齡、微創手術及術中失血為獨立危險因素［3-5，12-14］，這與以往報道存在不一致，可能由于樣本量小的原因。Smetana 等［15］報道指出術后肺部并發癥可能與增加術后其他并發癥相關，尤其是心臟相關并發癥。同時，亦有多項研究表明，術后肺部并發癥會增加患者死亡率，延遲ICU和總住院時間［14］。吸煙可加重老年患者呼吸系統的功能減退，使氣管上皮細胞損傷、細胞修復受損，再加之吸煙使肺小血管結構和功能異常等因素可能增加老年患者術后肺部并發癥的風險。本研究結果顯示，對于吸煙指數大于或等于400 的老年患者，其術后肺部并發癥發生風險較吸煙指數小于400 的風險高。MMV、FEV1%已在臨床中作為預測術后肺部并發癥的重要參考指標，本研究結果顯示，MVV＜60%，FEV1%＜65%可提示術后發生并發癥的風險增高。兩者可反映氣道阻塞程度及患者的呼吸儲備，呼吸肌肉強度和動力水平，其預測值下降提示術后更易發生肺部并發癥，老年患者由于本身呼吸系統生理功能的退化，小氣道已發生完全或不完全阻塞，尤其是COPD患者。肥胖者于機體脂肪堆積、胸壁增厚、橫膈抬高、活動受限、肺和胸廓的順應性下降，導致通氣功能障礙，且肺通氣功能的改變和肥胖程度相關，程度越嚴重，相應的肺通氣功能改變越明顯，以及心肌耗氧量增加和呼吸肌籌備功能的下降越明顯等［17］，最終這些可能增加了術后發生肺部并發癥的風險，尤其是老年患者。由于食管癌患者本身營養狀況較差，清蛋白水平較低，因此術后易發生低蛋白血癥，而低蛋白血癥所致的血漿膠體滲透低，使液體在肺組織中滲出過多，增加肺部并發癥發生的風險，為此改善術后患者的營養狀況以及限制性輸液可能有利用術后肺部并發癥的防治。沐舒坦是1 種新型的表面活性物質激活劑和黏液溶解劑，可刺激肺泡I 型上皮細胞合成、分泌內源性肺表面活性物質，提供肺保護作用，對肺組織有高親活性，適用于危重、禁食及術后患者。前期臨床研究結果顯示，應用大劑量沐舒坦在促進患者排痰、改善患者呼吸狀況等方面起著積極的作用，可減少呼吸系統并發癥，且不良反應少［18］。

雖然肺部并發癥的發生率隨著醫療水平的提高在近幾十年的有所降低，但仍是胸外科防治的重點。如何更有效防治術后肺部并發癥依然是胸外科探索的重點，尤其是隨著高齡、超高齡手術患者的增加。根據本研究的結果，BMI≥24、吸煙指數大于或等于400 以及肺功能和營養狀況較差的超高齡患者術后發生肺部并發癥的風險增加；縮短手術時間、應用大劑量沐舒坦等治療，及改善患者術后清蛋白水平可能有助于預防肺部并發癥的發生。

總之，BMI、吸煙指數、FEV1%＜65%、MVV＜60%、手術時間大于或等于4 h、清蛋白小于30 g／L 是超高齡患者開胸術后的獨立危險因素，而大劑量沐舒坦的應用可能會降低術后肺部并發癥的風險。

［1］ Pultrum BB，Bosch DJ，Nijsten MW，et al.Extended esophagectomy in elderly patients with esophageal cancer：minor effect of age alone in determining the postoperative course and survival［J］.Ann Surg Oncol，2010，17（6）：1572-1580.

［2］ Ruol A，Portale G，Zaninotto G，et al.Results of esophagectomy for esophageal cancer in elderly patients：Age has little influence on outcome and survival［J］.J Thorac Cardiovasc Surg，2007，133（5）：1186-1192.

［3］ Shirinzadeh A，Talebi Y.Pulmonary complications due to esophagectomy［J］.J Cardiovasc Thorac Res，2011，3（3）：93-96.

［4］ Ferguson MK，Durkin AE.Preoperative prediction of the risk of pulmonary complications after esophagectomy for cancer［J］.J Thorac Cardiovasc Surg，2002，123（4）：661-669.

［5］ Law S，Wong K，Kwok K，et al.Predictive factors for postoperative pulmonary complications and mortality after esophagectomy for cancer［J］.Ann Surg，2004，240（5）：791-800.

［6］ Marret E，Miled F，Bazelly B，et al.Risk and protective factors for major complications after pneumonectomy for lung cancer［J］.Interact Cardio Vasc Thorac Surg，2010，10（6）：936-939.

［7］ Rueth NM，Parsons HM，Habermann EB，et al.Surgical treatment of lung cancer：Predicting postoperative morbidity in the elderly population［J］.J Thorac Cardiovasc Surg，2012，143（6）：1314-1323.

［8］ Amar D，Munoz D，Shi W，et al.A clinical prediction rule for pulmonary complications after thoracic surgery for primary lung cancer［J］.Anesthesia ＆ Analgesia，2010，110（5）：1343-1348.

［9］ Nestor R，Villamizar，MD，Marcus D，et al.Thoracoscopic lobectomy is associated with lower morbidity compared with thoracotomy［J］.J Thorac Cardiovasc Surg，2009，138（2）：419-425.

［10］ 楊迅，吳捷，陳奇勛，等.70歲以上食管癌患者術后肺部并發癥危險因素分析［J］.中華老年醫學雜志，2009，28（1）：33-36.

［11］ Nakamura M，Iwahashi M，Nakamura M，et al.An analysis of the factors contributing to a reduction in the incidence of pulmonary complications following an esophagectomy for esophageal cancer［J］.Langenbecks Arch Surg，2008，393（2）：127-133.

［12］ Verhage RJ，Hazebroek EJ，Boone J，et al.Minimally invasive surgey compared to open procedures in esophagectomy for cancer：a systematic review of the literature［J］.Minerva Chir，2009，64（2）：135-146.

［13］ Luketich JD，Alvelo-Rivera M，Buenaventura P，et al.Minimally invasive esophagectomy.Outcomes in 222 patients［J］.Ann Surg，2003，238（4）：486-494.

［14］ Smetana GW.Postoperative pulmonary complications：an update on risk assessment and reduction［J］.Cleve Clin J Med，2009，76（4）：S60-65.

［15］ Agostini P，Cieslik H，Rathinam S.et al.Postoperative pulmonary complications following thoracic surgery：are there any modifiable risk factors？［J］.Thorax，2010，65（9）：815-818.

［16］ Cooper L.Postoperative complications after thoracic surgery in the morbidly obese patient［J］.Anesthesiol Res Pract，2011，2011：865634.

［17］ 黃春，汪斌，向小勇，等.胸外科高齡患者應用大劑量鹽酸氨溴索的臨床效果［J］.中華胸心血管外科雜志，2012，28（3）：171-173.

［18］ 洪濤，聞大翔，皋源，等.老年病人圍術期呼吸力學變化與術后低氧血癥的關系［J］.上海第二醫科大學學報，2004，24（11）：919-922.