Draf鼻內(nèi)額竇引流術治療42例額竇炎療效觀察

游 進，劉 璟

（1.重慶市萬州區(qū)重慶三峽中心醫(yī)院耳鼻喉科 404000，2.重慶市三峽醫(yī)藥高等專科學校微生物與免疫教研室 404000）

鼻內(nèi)鏡手術在我國開展以來，因其手術視野清晰、操作空間大而得到迅速發(fā)展，慢性鼻竇炎也隨鼻內(nèi)鏡手術開展而明顯提高了治愈率［1］。但慢性額竇炎因其區(qū)域解剖結構復雜多變，即便在內(nèi)鏡下觀察也受限、不易操作，在所有鼻竇炎中最為難治［2-4］。德國Darf 教授在上世紀末提出經(jīng)鼻內(nèi)鏡對額竇進行不同程度開放的DrafⅠ、Ⅲ型鼻內(nèi)額竇引流術，經(jīng)近年來的臨床實踐證實有較高療效［5］。本文分析重慶市三峽中心醫(yī)院在2011年1月至2012年10月應用DrafⅠ、Ⅱa／b 型鼻內(nèi)額竇引流術治療42例75 側額竇炎，探討DrafⅠ、Ⅱa／b 型鼻內(nèi)額竇引流術的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年1月至2012年10月來重慶市三峽中心醫(yī)院接受治療的慢性額竇炎患者42例（75側），患者均經(jīng)CT掃描確診，其中男22例，女20例，年齡18～53 歲，平均32歲。臨床表現(xiàn)，主觀癥狀：頭痛、鼻塞、膿鼻涕、嗅覺減退等；客觀檢查：鼻內(nèi)鏡下中鼻甲等處黏性或膿性分泌物，額竇黏膜炎性充血水腫，額竇口不同程度狹窄，CT檢查示42例患者中，9例單側、33例雙側額竇口及額竇黏膜出現(xiàn)明顯病變，其中31側（41.33%）額竇開 口 于 鉤 突 與 中 鼻 甲 間，44側（58.67%）開口于鉤突與眶紙板間。

1.2 方法 患者全身麻醉后，根據(jù)CT檢查顯示的解剖特征分別給患者選擇鼻內(nèi)鏡下DrafⅠ和Ⅱa／b 型手術治療。DrafⅠ型：0 °鏡下去除前篩和鼻丘氣房，保證額竇引流。DrafⅡa型：切除篩竇后，在眶紙板和中鼻甲間擴大額竇口。DrafⅡb型：切除篩竇后，切除中鼻甲根，擴大額竇口至鼻中隔，用電鉆向內(nèi)側磨除骨質(zhì)以擴大額竇口。術中盡量清理周圍病變，開放額竇口周圍。術中應盡量保護竇口黏膜，術后橡皮指套填塞術腔3～5 d，止血抗炎，治療定期沖洗，隨訪3～6 個月。

1.3 結果判定標準 根據(jù)慢性鼻-鼻竇炎診斷和治療指南（2008，南昌）［6］，采用主觀和客觀標準判定手術結果。治愈：頭痛、鼻塞、膿涕等癥狀消失，內(nèi)鏡觀察黏膜光滑，竇口開放，無水腫充血瘢痕等表現(xiàn)。CT檢查黏膜無病變，引流通暢；好轉：頭痛、鼻塞、膿涕等癥狀消失，內(nèi)鏡觀察黏膜有充血水腫或瘢痕肉芽結構。CT檢查黏膜或竇口有炎癥表現(xiàn)；無效：頭痛、鼻塞、膿涕無改善，內(nèi)鏡觀察黏膜充血水腫，額竇口閉鎖。CT檢查炎癥病變明顯，竇口引流不暢。

2 結 果

2.1 術中術后損傷及并發(fā)癥情況 術中出現(xiàn)2例紙樣板損傷，術后出現(xiàn)眼瞼瘀斑5例，5～7d 后自然吸收，無視力下降，未出現(xiàn)篩前動脈損傷、顱底損傷等。

2.2 Draf 鼻內(nèi)額竇引流術效果 本文42例75 側患者行鼻內(nèi)鏡下DrafⅠ和Ⅱa／b 型手術治療后，治愈40例，好轉22例，總有效率（治愈率＋好轉率）為82.67%。術后隨訪3 個月，19 側額竇口再次狹窄或閉鎖，術后隨訪6 個月，21 側額竇口再次狹窄或閉鎖。術后、術后隨訪3 個月、術后隨訪6 個月，額竇開放率分別為82.67%、74.67%、72.00%，隨訪結果差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 raf 鼻內(nèi)額竇引流術后及隨訪不同時間點 額竇開放情況［n（%），n＝75］

3 討 論

額竇位于額隱窩，與鼻丘氣房、眶上氣房等眾多氣房毗鄰，解剖結構復雜多變，故手術難度較大［7-8］，且額竇炎術后復發(fā)率高。在既往研究中發(fā)現(xiàn)，徹底清除額隱窩氣房，正確尋找并開放額竇口，保持術后引流是額竇手術的關鍵［9-10］。故在進行額竇手術前應通過CT片了解患者額隱窩情況，掌握額隱窩解剖結構以盡量保證手術安全［11］。同時，鉤突上端附著點決定額竇引流方式，根據(jù)鉤突上端附著點可明確內(nèi)鏡下術中定位，并可作為額竇開放的參考標志［12-13］。本文患者中，根據(jù)CT檢查結果，75 側病變中31 側（約占41.33%）額竇開口于鉤突與中鼻甲間，44 側（約占58.67%）開口于鉤突與眶紙板間，以此選擇術式。

因額隱窩黏膜及骨質(zhì)增生的情況決定術后是否繼發(fā)額竇口狹窄或閉鎖［14］，手術治療的同時應盡量保護額隱窩及周圍黏膜，使用咬切鉗、電鉆應盡量準確去除需要清除的組織，忌生硬撕扯，避免黏膜嚴重受損導致局部粘連或出現(xiàn)瘢痕收縮。DrafⅠ型手術適用于病變較小的案例，主要針對額隱窩，對額竇口黏膜基本不會造成損傷，手術重點是切除鼻丘氣房，充分開放額竇口。如果需要在額隱窩用刮匙，應從后向前、從內(nèi)向外，避免造成醫(yī)源性額隱窩狹窄。DrafⅡa／b 型即擴大引流術，適用于復雜型額竇病變，完成篩竇切除后再切除眶紙板和中鼻甲間的額竇底以擴大額竇口，由于內(nèi)側骨質(zhì)向鼻中隔方向會逐漸增厚，故而常用電鉆磨除，為了保護額竇口黏膜及顱底骨質(zhì)，電鉆應始終從后向前使用，并且至少要保護好開口周圍一側的黏膜，這樣可以減少術后額竇口狹窄或閉鎖的可能。手術時注意觀察患者眼球變化，如出現(xiàn)眼球腫脹凸起，眶上緣等處指壓質(zhì)硬感，則應考慮眶周損傷的可能，需及時行減壓術治療。

術后的術腔填塞經(jīng)觀察比較后，選擇的是橡皮指套填塞物，因其不易粘連周圍組織，且有利于暴露骨質(zhì)上皮化［13-15］，一般放置3～5 d，同時預防性應用抗菌藥物。術后每天用生理鹽水沖洗鼻腔2 次，并使用皮質(zhì)類固醇激素噴撒鼻腔表面，以保證術腔恢復。

本文42例75 側患者行鼻內(nèi)鏡下DrafⅠ和Ⅱa／b 型手術治療后，總有效率82.67%，隨訪3 個月有19 側額竇口再次狹窄或閉鎖，隨訪6 個月有21 側額竇口再次狹窄或閉鎖，追溯其原因如下：（1）技術不夠嫻熟，手術過程中損傷黏膜較重，造成術后瘢痕再生及粘連；（2）部分患者病變較重，額竇口前后徑過小，內(nèi)鼻嵴發(fā)育不良，需要行DrafⅢ型手術治療。

總之，作者在重慶三峽中心醫(yī)院開展Draf 鼻內(nèi)額竇引流術治療額竇炎經(jīng)驗總結如下：（1）術前CT檢查充分熟悉患者額隱窩解剖情況，并以此選擇具體術式；（2）以鉤突上端附著點為額竇開放參考標志；（3）選擇合適器械，應用器械時注意使用技巧；（4）注意保護額隱窩及周圍黏膜；（5）術后沖洗，預防性使用抗菌藥物的同時，用皮質(zhì)類固醇激素促進術腔恢復。總的來說，Draf 鼻內(nèi)額竇引流術與傳統(tǒng)術式相比，微創(chuàng)、出血少、復發(fā)少，不影響鼻部外觀，值得推廣學習。鼻內(nèi)額竇術要求隨訪5～10年，此手術遠期效應還需長時間隨訪。

［1］ 楊洪斌，李秋梅，鼻內(nèi)鏡手術在額竇病變中的應用［J］.山東大學耳鼻喉科學報，2012，26（3）：48-49.

［2］ 張羅，周兵，韓德民.額隱窩臨床解剖和額竇手術徑路［J］.中國耳鼻咽喉頭頸外科，2004，11（4）：262-268.

［3］ 梅海軍，劉翔，郜富春.鼻內(nèi)鏡下額竇手術的再探討［J］.黑龍江醫(yī)學，2010，34（1）：23-24.

［4］ 陶應國，李雪松，陳榮.鼻內(nèi)鏡下手術治療慢性額竇炎49例［J］.中華實用診斷與治療，2009，23（4）：401-402.

［5］ 游學俊，Wolfgang D，Ulrike B.Draft 額竇炎性疾病鼻內(nèi)引流術（附132例報告）［J］.臨床耳鼻喉頭頸外科，2008，22（2）：78-80.

［6］ 中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編委會，中華醫(yī)學會耳鼻咽喉頭頸外科學分會鼻科學組.慢性鼻-鼻竇炎診斷和治療指南（2008年，南昌）［J］.中華耳鼻咽喉頭頸外科，2009，44（1）：6-7.

［7］ 武晶晶，阮標，楊一兵，等.額竇炎手術治療和額隱窩影像解剖學［J］.國際耳鼻咽喉頭頸外科，2012，36（3）167-170.

［8］ 黃謙，周兵，張羅，等.影像導航輔助內(nèi)鏡下額隱窩氣房分布解剖特征研究［J］.中國耳鼻咽喉頭頸外科，2010，17（1）：43-46.

［9］ 周兵，韓德民，劉華超，等.鼻內(nèi)鏡下額隱窩解剖特征與額竇開放手術［J］.中華耳鼻咽喉科，2003，38（5）：367-369.

［10］ 史劍波，賴銀妍.關注額竇，提高額竇內(nèi)鏡手術的療效［J］.中國眼耳鼻喉科，2012，12（2）：75-77.

［11］ 周汝環(huán)，曹峰，李坤軍，等.額隱窩區(qū)域CT影像學對鼻內(nèi)鏡外科的指導意義［J］.安徽醫(yī)學，2012，33（8）：1068-1069.

［12］ Anderson P，Sindwani R.Safety and efficacy of the endoscopic modified Lothrop procedure：a systematic review and meta-analysis［J］.Laryngoscope，2009，119（9）：1828-1833.

［13］ 應麗韞，朱黎偉，崔佳文，等.鼻內(nèi)鏡下額竇引流術治療慢性額竇炎43例臨床分析［J］.中國內(nèi)鏡雜志，2011，17（6）：603-606.

［14］ 韓德民，周兵.鼻內(nèi)鏡外科學［M］.2 版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：177-186.

［15］ 余洪猛，鄭春泉，王德輝.DrafⅠ～Ⅲ型鼻內(nèi)額竇引流術［J］.臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2007，21（14）：664-667.