器官移植后EB病毒相關淋巴增殖性疾病的研究進展＊

徐 娟 綜述 吳 俁 審校

（四川大學華西醫院血液科，四川 成都 610041）

移植后淋巴增殖性疾病（PTLD）是實體器官移植（SOT）或異基因造血干細胞移植（HSCT）后持續免疫抑制導致的淋巴細胞或漿細胞異常增生性疾病。異基因HSCT后的PTLD幾乎均為供者來源，因其成功植入后重建的免疫系統來自供者。相較而言，SOT后的PTLD常為受者來源，但移植后早期僅移植物發生的PTLD可能為供者來源［1］，發生率更高。PTLD是一組異質性疾病，包括多種組織病理學類型。從早期的多克隆良性病變進展至侵襲性淋巴瘤，各種疾病形式具有不同的生物學和臨床特征。SOT后的PTLD通常與EB病毒（Epstein－Barr virus，EBV）感染相關，在移植后1年內發病率最高，一般進展迅速，如未能及時識別、處理，往往成為致死性并發癥。

1 EBV感染后的致病機制

EBV屬皰疹病毒γ亞科，具有嗜B細胞性。人群普遍易感，約90%～95% 的成人血清中可檢測到EBV抗體，感染后終生攜帶［2］。EBV主要侵襲人B淋巴細胞與口咽部上皮細胞，有溶解性感染和潛伏感染兩種感染方式［3］。前者主要見于傳染性單核細胞增多癥（IM），病毒DNA以線型分子形式插入宿主細胞染色體中進行復制，合成早期抗原（EA）和 衣殼抗原（VCA）等早期基因產物，裝配并釋放成熟的病毒顆粒，同時伴隨宿主細胞裂解死亡［3］。潛伏感染有三型，主要與各種EBV相關的惡性腫瘤有關。潛伏期絕大多數病毒存在于記憶B細胞中，以環狀分子形式游離于細胞染色體之外，并不復制，細胞合成EBV核抗原（EBNA）和潛伏膜蛋白（LMP），能誘導B淋巴細胞增殖、轉化及永生化，強烈免疫抑制時可發生EBV的再激活［3］。EBV相關的PTLD一般為III型潛伏感染，即所有的潛伏基因產物均有表達，但少數亞型的潛伏基因表達產物受限，如Burkitt PTLD、霍奇金淋巴瘤型PTLD［3，4］。

EBV感染主要受控于EBV特異性細胞毒T淋巴細胞（EBV－CTLs），通過溶解EBV感染的B細胞而限制感染。在IM中，體內高達50%的記憶B細胞可能感染EBV；而當急性感染痊愈后，僅百萬分之一的B細胞攜帶EBV基因組［5］。移植后應用免疫抑制劑或T細胞抗體如OKT3、抗胸腺球蛋白等抑制T細胞反應，使得病毒驅使的B細胞增殖與機體免疫系統間的平衡被破壞，EBV－CTLs產生減少，EBV感染的B細胞數量顯著上升，異常B細胞可能由此獲得生存優勢并出現克隆性增生。在PTLD的發病機制中，EBV起關鍵作用，但還涉及其它因素，如移植物的慢性抗原刺激、活化CD4陽性T細胞產生的白介素（IL）－4，6，10等細胞因子及其它遺傳學或表觀遺傳學事件。

2 流行病學

SOT后EBV相關PTLD在移植后1年內的發病率最高，即免疫抑制最強烈的階段。1年后發病率明顯降低，但長期相對保持穩定，可在移植后10年以上發病。如漿母細胞性PTLD均為晚期發病，從移植到診斷PTLD的中位時間為12.8年［6］。近年來早期PTLD（移植后1年內）的發生率有所下降，可能與免疫抑制方案強度減弱有關。SOT后EBV相關PTLD的總體發生率為1～20%，各移植中心報道不一可能與移植類型、移植前EBV血清學狀態及受者年齡不同有關［7］。小腸、肺及心肺聯合移植患者PTLD的發生率最高，肝臟、心臟、胰腺移植者居中，腎移植者最低，但實際上主要反映的是免疫抑制強度對PTLD發生率的影響，因小腸、肺中含有豐富的淋巴組織，通常需要更強烈的免疫抑制治療防止排斥反應［7］。另一方面，移植時受者EBV血清學陰性是發生EBV相關PTLD的重要危險因素［7］。由于兒童的EBV血清學陰性比例較高，故SOT后的PTLD多見于兒童，且多數病例與移植后原發EBV感染相關，病毒主要來自EBV血清學陽性的供者器官，另外也可經輸注未去白的血液制品或經口傳播。成人EBV相關性PTLD則多由潛伏的EB病毒再激活所致。北美兒童心臟移植研究組統計了3170例不滿18歲的心臟移植患者，其中147例（4.64%）診斷PTLD［8］。這群患者中，移植年齡對PTLD的影響主要體現在移植后早期（1年內），年幼兒童（＜10歲）的發病風險最高，嬰兒（＜1歲）及少年（＜18歲）的發生率較低，可能分別歸因于來自母體的抗體保護和免疫功能的提高；移植時受者EBV血清學陽性率與年齡相關，其值在1～3月齡的嬰兒中為65%，在6月齡～1歲的嬰兒中降至40%，1歲后隨年齡穩步上升，至青春期可達57%；EBV陽性受者其PTLD的發病不受供者EBV血清學狀態影響，而受者EBV陰性、供者EBV陽性則是發生PTLD的強烈危險因素［8］。

3 臨床表現

臨床表現多樣，與移植類型、病變部位及嚴重程度、病理類型等有關。幾乎任何器官都可能出現局灶病變，并常累及移植物，但心臟移植物罕見受累。富含淋巴組織的胃腸道總是常見受累部位，無論移植類型［7］。中樞神經系統受累約占4%～15%［9］。常見的非特異性癥狀包括難以解釋的發熱或盜汗、消瘦、乏力、嗜睡、厭食、咽痛等。移植物受累可能出現黃疸、腹痛、惡心、嘔吐、消化道出血或穿孔、氣緊、咳嗽等。查體可能發現淋巴結腫大、肝脾長大、扁桃體腫大或炎癥、皮下結節、局灶性神經系統體征或多發腫塊等。

4 診斷

EBV相關PTLD多系結外病變，臨床表現及影像學改變缺乏特異性，容易與移植物排斥或感染等混淆，需高度警惕。疑診患者應行EBV檢測、影像學評估，有時需安排內鏡、骨髓、腰穿等檢查，確診依靠組織活檢或針吸活檢的病理學證據。

4.1 EBV的相關檢測

4.1.1 EBV的血清學檢測 檢測EBV特異性抗體可用以判斷移植前供受者EBV血清學狀態以評估PTLD的風險。但對于診斷移植后的PTLD或原發EBV感染不可靠，因為此狀態下體液免疫反應往往出現延遲或缺陷［10］。

4.1.2 EBV的組織檢測 EB病毒編碼的小RNA（EBER）原位雜交是檢測EBV感染細胞最敏感的方法，并已成為組織EBV檢測的金標準。采用免疫組化染色檢測EBNA－1、EBNA－2、LMP－1和EBV即刻早期基因（BZLF－1）等潛伏期或裂解期抗原可判斷EBV的存在，但敏感性不及EBER原位雜交［10］。

4.1.3 病毒負荷監測 常規采用定量聚合酶鏈式反應（PCR）方法監測EBV－DNA負荷。最適用的樣本來源仍有爭議［7，10，11］。全血或外周血淋巴細胞／單個核細胞樣本因包含了EBV感染的B細胞，其病毒載量比血漿樣本高，對判斷早期EBV再活化更敏感。由于目前各實驗室間的測值差異較大，對于個體患者而言，應選擇固定的實驗室進行監測。現已將高危人群（通常為EBV血清學陰性的受者）連續EBV負荷監測確定為PTLD預防策略的一部分，但不能單獨應用EBV負荷去診斷或排除EBV相關性疾病［7，10，12］。例如，某些胃腸道病變可伴隨高病毒載量但并無PTLD存在，僅移植物發生的PTLD早期仍可維持低病毒載量。此外，單獨應用病毒負荷監測來評價治療反應及預測復發亦存在局限性［7］。因此需要探討其它輔助檢測指標來增強EBV負荷監測的臨床價值，其中最值得關注的是EBV－CTLs［7，13］。有研究采用酶聯免疫斑點技術（ELISPOT）分析EBV－CTLs的活性，發現持續高EB病毒負荷和低EBV－CTLs反應可預示PTLD的發生［14］。

4.2 影像學評估 患者應行頸、胸、腹及盆腔的CT掃描，并按照Ann Arbor分期系統分期。如有頭痛、局灶神經系統異常表現或視力改變時，需行頭部MRI檢查。因中樞神經系統病變對治療及預后有重要影響，部分學者推薦常規進行頭部MRI或CT檢查以早期發現無癥狀病變［7，10］。由于胃腸道受累較常見，如有消化道出血、持續腹瀉、原因不明的腹痛、消瘦等情況，應及時考慮消化道內鏡檢查［7，10］。PET－CT可用于疾病分期及療效評價，但其臨床價值有待進一步證實［10，12］。

4.3 組織病理學 組織病理學是診斷PTLD的金標準。2008年WHO將PTLD分為早期病變、多形性PTLD、單形性PTLD和經典霍奇金淋巴瘤型四大類型，反應了病變從多克隆向單克隆演進，侵襲性逐漸增強最終發展為淋巴瘤的連續過程。兒童多形性PTLD較常見；成人以單形性B細胞PTLD為主，約占80%，最常見的組織學亞型為彌漫大B細胞淋巴瘤［15］。病理診斷中還需明確與治療相關的重要標志物（如CD20）的表達情況、細胞來源（供者或受者）及組織內EBV狀況［10］。

5 治療

最佳治療方法尚未確定。減低免疫抑制是所有PTLD的一線治療方法，可使部分早期病變、病灶局限的病例獲得完全緩解（CR），但多數仍需要額外的治療，包括局部治療（手術切除、放療）和多種系統治療手段。

5.1 減低免疫抑制 （reduction of immunosuppression，RI）是PTLD治療的第一步，要求盡早開始。如病情允許，應在移植專家的指導下將免疫抑制劑減低至最低耐受劑量（通常減少基線水平的25%～50%），可參照歐洲或美國推薦的治療指南［12］。文獻報道的有效率差異很大（0%～73%），這與疾病類型、樣本大小和RI的方法不同有關［10］。可能對RI反應不佳的預測指標包括年齡偏大、大腫塊、進展期病變、血清LDH水平高、多器官功能異常、多器官受累等［10，16］。RI勢必增加移植器官排斥的風險，心肺移植患者尤其常見，有時是致命性的。治療反應通常在RI后2～4周內出現，觀察等待時間一般不超過4周，如患者未獲得CR，應進行下一步治療［7，16，17］。對于不能RI或進展迅速的病例，應即刻施行其它治療。

5.2 手術切除／局部放療 對單一病灶PTLD（Ann Arbor分期I期）的患者，手術切除和（或）放療聯合RI是一種有效的治療方案。但若病變類型屬高侵襲性，如Burkitt PTLD，仍首選化療。腸穿孔、腸梗阻、難以控制的消化道出血等并發癥往往需要緊急的手術干預。對于某些特定部位（眼、中樞神經系統）或類型（鼻NK／T細胞淋巴瘤）的PTLD、危及生命的梗阻或壓迫癥狀、化療和單克隆抗體治療無效的病變需要考慮放療［12］。

5.3 抗病毒藥物與靜脈免疫球蛋白 許多早期PTLD的治療方案中包含了阿昔洛韋或更昔洛韋的抗病毒治療，因其能夠在一定程度上減少EBV感染的B細胞數并通過抑制CMV等其它可能協同致病的病毒而間接獲益，但其作用未得到前瞻性、對照性臨床試驗的確認。體外研究發現，阿昔洛韋和更昔洛韋能夠抑制裂解期EBV DNA的復制，但對潛伏期的EBV均無效，皆因EBV潛伏感染的B細胞缺乏將這些核苷類似物轉化為活性代謝物所需的病毒特異性胸苷激酶（TK）［7，10］。接受抗病毒治療的患者仍可出現EBV負荷升高并發生PTLD。轉錄調節因子丁酸精氨酸能上調TK，并誘導EBV感染的淋巴細胞從潛伏期進入裂解期，從而提高對更昔洛韋的敏感性，已在小樣本的臨床試驗中取得成功［18］。另一個值得關注的聯合用藥是硼替佐米，體外研究中能誘導EBV裂解期的活化［19］，其與更昔洛韋聯用治療EBV相關PTLD的臨床試驗正在進行。有中心將靜脈免疫球蛋白（IVIG）作為一種輔助治療手段，與更昔洛韋或干擾素等聯合治療早期PTLD取得成功。

5.4 抗B細胞抗體（抗CD20單抗） 多數EBV相關的PTLD來源于B細胞并表達CD20，提供了人鼠嵌合的抗CD20單抗（利妥昔單抗，RTX）的治療靶點。幾項前瞻性、多中心II期臨床試驗證實了RTX單藥治療RI無效的CD20陽性PTLD的療效和安全性，總反應率約60%，CR率為28%～61%，基本可媲美標準CHOP方案化療的療效，但耐受更好，無嚴重感染相關的毒性反應及治療相關的死亡［20～22］。RTX單藥治療的主要問題是容易復發，遠期療效不理想，治療后1年內約26%的反應者再度出現疾病進展［23］，患者的中位總生存（OS）時間為2.4年，且RTX對高腫瘤負荷、多個結外部位受累、EBV陰性及晚期發生的PTLD療效差［17，20～22］。此外，應用RTX可能出現腫瘤溶解綜合征、長期B細胞缺乏所致的低丙種球蛋白血癥、腸穿孔、CMV再活化和進行性多灶性腦白質病等［10］。

5.5 化療 化療能殺傷異常增殖的淋巴細胞，且具有免疫抑制作用，能夠防治移植物排斥。在RTX治療之前，一直是RI治療失敗患者的標準治療方法。通常為CHOP或CHOP樣方案，ACVBP、ProMACE CytoBOM等方案也常被采用。文獻報道化療的CR率約42%～92%，并能使PTLD持續緩解，但治療相關死亡率高達15%～50%，主要死因是各種感染并發癥［10］。推測RTX治療反應差的病例以及病理類型為T細胞淋巴瘤、Burkitt PTLD或霍奇金淋巴瘤的病例均應積極考慮化療［10］。為了提高RTX單藥治療的長期有效性并避免CHOP方案化療的毒性反應，2002年12月歐洲PTLD研究組啟動了一項大規模的國際多中心II期臨床試驗，采用將RTX和CHOP方案聯合起來的序貫治療方案［24］。對于RI無效的CD20陽性PTLD，首先予4次RTX治療（RTX 375mg／m2，每周1次），休息4周后予4療程CHOP－21方案化療。治療的70例患者，41%出現了嚴重感染，中位腫瘤進展時間為6.5年，復發仍主要發生在治療后1年內，中位OS達6.6年，為目前報道的最長 OS［24］。

5.6 干擾素 具有抗病毒、抗增殖和免疫調節作用，有限的臨床資料提示干擾素與RI聯用可能對部分病例有效。因其可能引發排斥反應，在PTLD中的治療地位已被RTX等取代［7，10］。

5.7 EB病毒特異性細胞毒T細胞 增加EBV特異的細胞免疫是近年來PTLD研究的一個熱點。供者來源的EBV－CTLs輸注已在預防和治療異基因HSCT后的EBV相關PTLD中顯效。SOT患者中過繼性輸注EBV－CTLs耐受較好，無移植物毒性報道，尤其原發中樞神經系統PTLD、難治性或一般狀況較差的病例可考慮。由于SOT后的PTLD通常為受者來源，EBV－CTLs來自受者自身或第三方（HLA完全或部分匹配），其制備需要較高技術和時間、費用，實際的臨床應用可能面臨諸多挑戰。

6 預防

高危人群應密切觀察PTLD相關的臨床表現，情況允許時盡量減少免疫抑制劑的用量。當懷疑移植物排斥時，免疫抑制劑加量前應謹慎排除PTLD，必要時應積極采集組織病理學證據。預防措施包括輸注免疫球蛋白、抗病毒及監測EBV負荷升高時搶先予RI±RTX的超前治療（preemptive therapy）［7，10，17］。

7 小結與展望

SOT是公認的治療各種終末期器官疾病的有效手段，應用免疫抑制劑防治移植物排斥的同時增加了患者罹患感染與腫瘤的風險。PTLD已成為SOT后腫瘤相關死亡最常見的病因，其中多數是EBV誘導的B細胞增殖性疾病，具有獨特的流行病學和臨床特征，診斷與治療有別于普通人群的淋巴瘤。制定切實可行的預后積分系統將這組異質性疾病按照危險因素分層，提高對高危人群的監測力度，早期干預和及時治療，有助于改善患者的預后。鑒于EBV在致瘤機制中的關鍵作用及其與機體免疫系統的密切關系，圍繞EBV－CTLs開展疾病監測、診治將是今后研究的一個重要方向。

［1］Olagne J，Caillard S，Gaub MP，et al.Post－transplant lymphoproliferative disorders：determination of donor／recipient origin in a large cohort of kidney recipients［J］.American journal of transplantation：official journal of the American Society of Transplantation and the American Society of Transplant Surgeons，2011，11：1260－1269.

［2］Cohen JI.Epstein－Barr virus infection［J］.The New England journal of medicine，2000，343：481－492.

［3］Odumade OA，Hogquist KA，Balfour HH，Jr.Progress and problems in understanding and managing primary Epstein－Barr virus infections［J］.Clinical microbiology reviews，2011，24：193－209.

［4］Williams H，Crawford DH.Epstein－Barr virus：the impact of scientific advances on clinical practice［J］.Blood，2006，107：862－869.

［5］Hochberg D，Souza T，Catalina M，et al.Acute infection with Epstein－Barr virus targets and overwhelms the peripheral memory B－cell compartment with resting，latently infected cells［J］.Journal of virology，2004，78：5194－5204.

［6］Zimmermann H，Oschlies I，Fink S，et al.Plasmablastic posttransplant lymphoma：cytogenetic aberrations and lack of Epstein－Barr virus association linked with poor outcome in the prospective German Posttransplant Lymphoproliferative Disorder Registry［J］.Transplantation，2012，93：543－550.

［7］Green M，Michaels MG.Epstein－Barr virus infection and posttransplant lymphoproliferative disorder［J］.American journal of transplantation：official journal of the American Society of Transplantation and the American Society of Transplant Surgeons，2013，13（3）：41－54.

［8］Chinnock R，Webber SA，Dipchand AI，et al.A 16－year multiinstitutional study of the role of age and EBV status on PTLD incidence among pediatric heart transplant recipients［J］.American journal of transplantation：official journal of the American Society of Transplantation and the American Society of Transplant Surgeons，2012，12：3061－3068.

［9］Buell JF，Gross TG，Woodle ES.Malignancy after transplantation［J］.Transplantation，2005，80：S254－264.

［10］Allen UD，Preiksaitis JK，Practice ASTIDCo.Epstein－Barr virus and posttransplant lymphoproliferative disorder in solid organ transplantation［J］.American journal of transplantation：official journal of the American Society of Transplantation and the American Society of Transplant Surgeons，2013，13（4）：107－120.

［11］Wadowsky RM，Laus S，Green M，et al.Measurement of Epstein－Barr virus DNA loads in whole blood and plasma by Taq－Man PCR and in peripheral blood lymphocytes by competitive PCR［J］.Journal of clinical microbiology，2003，41：5245－5249.

［12］Parker A，Bowles K，Bradley JA，et al.Management of posttransplant lymphoproliferative disorder in adult solid organ transplant recipients－BCSH and BTS Guidelines［J］.British journal of haematology，2010，149：693－705.

［13］Smets F，Latinne D，Bazin H，et al.Ratio between Epstein－Barr viral load and anti－Epstein－Barr virus specific T－cell response as a predictive marker of posttransplant lymphoproliferative disease［J］.Transplantation，2002，73：1603－1610.

［14］Macedo C，Zeevi A，Bentlejewski C，et al.The impact of EBV load on T－cell immunity in pediatric thoracic transplant recipi－ents［J］.Transplantation，2009，88：123－128.

［15］Swerdlow SH，Webber SA，Chadburn A，Ferry JA.Posttransplant lymphoproliferative disorders.In：Swerdlow S，Campo E，Harris NL，eds；International Agency for Research on Cancer［M］.WHO Classification of Tumours of Haematopoietic and Lymphoid Tissue.Geneva：World Health Organization，2008，343－350.

［16］Tsai DE，Hardy CL，Tomaszewski JE，et al.Reduction in immunosuppression as initial therapy for posttransplant lymphoproliferative disorder：analysis of prognostic variables and longterm follow－up of 42adult patients［J］.Transplantation，2001，71：1076－1088.

［17］Zimmermann H，Trappe RU.EBV and posttransplantation lymphoproliferative disease：what to do？Hematology／the Education Program of the American Society of Hematology American Society of Hematology Education Program［J］.2013，2013：95－102.

［18］Perrine SP，Hermine O，Small T，et al.A phase 1／2trial of arginine butyrate and ganciclovir in patients with Epstein－Barr virus－associated lymphoid malignancies［J］.Blood，2007，109：2571－2578.

［19］Shirley CM，Chen J，Shamay M，et al.Bortezomib induction of C／EBPbeta mediates Epstein－Barr virus lytic activation in Burkitt lymphoma［J］.Blood，2011；117：6297－6303.

［20］Gonzalez－Barca E，Domingo－Domenech E，Capote FJ，et al.Prospective phase II trial of extended treatment with rituximab in patients with B－cell post－transplant lymphoproliferative disease［J］.Haematologica，2007，92：1489－1494.

［21］Choquet S，Leblond V，Herbrecht R，et al.Efficacy and safety of rituximab in B－cell post－transplantation lymphoproliferative disorders：results of a prospective multicenter phase 2study［J］.Blood，2006，107：3053－3057.

［22］Oertel SH，Verschuuren E，Reinke P，et al.Effect of anti－CD 20antibody rituximab in patients with post－transplant lymphoproliferative disorder（PTLD）［J］.American journal of transplantation：official journal of the American Society of Transplantation and the American Society of Transplant Surgeons，2005，5：2901－2906.

［23］Choquet S，Oertel S，LeBlond V，et al.Rituximab in the management of post－transplantation lymphoproliferative disorder after solid organ transplantation：proceed with caution［J］.Annals of hematology，2007，86：599－607.

［24］Trappe R，Oertel S，Leblond V，et al.Sequential treatment with rituximab followed by CHOP chemotherapy in adult B－cell post－transplant lymphoproliferative disorder（PTLD）：the prospective international multicentre phase 2PTLD－1trial［J］.The lancet oncology，2012，13：196－206.

［25］Haque T，Wilkie GM，Jones MM，et al.Allogeneic cytotoxic T－cell therapy for EBV－positive posttransplantation lymphoproliferative disease：results of a phase 2multicenter clinical trial［J］.Blood，2007，110：1123－1131.