射頻消融并發心臟穿孔的圍手術期觀察與護理

鄭明霞，秦 容，馮明華，楊 洋

（四川大學華西醫院心內科導管室，四川 成都610041）

射頻消融是通過電極導管在心腔內某一部位釋放高頻電流（為低電壓高頻電能30kHz～1．5MHz）在導管頭端與局部心肌內膜之間電能轉化為熱能，使特定的局部心肌細胞脫水、變性、凝固性壞死，消融、阻斷導致心律失常起源點或傳導通路，從而根治心律失常的介入性技術［1－2］。射頻消融圍手術期心臟穿孔常見原因：放置冠狀靜脈竇電極致心臟穿孔、右心房內用力推送導管進入右心耳致右心房穿孔、左房內操作導管進入左心耳致左房穿孔、主動脈根部操作導管經動脈竇進入心包致心臟穿孔、射頻消融大頭導管操作不當致左室穿孔等，預激綜合征左后間隔顯性旁道在經導管行射頻消融圍手術期發生心臟穿孔的病例罕見，但因發作急而隱匿且后果嚴重［3，4］，需嚴密觀察、盡快診斷并行有效處理。預激綜合征左后間隔顯性旁道經導管行射頻消融圍手術期心臟穿孔的臨床觀察和護理，文獻報道極少，本院僅發生1例，經開胸探查證實。現將臨床觀察與護理結果報告如下。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 ①患者為59歲女性，因反復心悸5＋年，加重1月門診以預激綜合征收入院，擬行電生理檢查及射頻消融診療。入院查體：體溫：36．5℃，脈搏：98次／分，呼吸20次／分，患者神清合作，一般情況良好，10年前曾行膽囊切除手術，余未查出陽性體征，有電生理檢查及射頻消融指征，無手術禁忌癥。②在局麻下行電生理檢查示：左后間隔顯性旁道，按程序放置外鞘，置入消融大頭電極，行旁道消融成功，觀察15分鐘，電刺激無復發，手術順利成功，拔出導管、鞘管，局部壓迫止血，紗布包扎穿刺點，術中生命體征平穩，未訴特殊不適。③患者手術后2－小時患者突然出現胸悶大汗、血壓下降、四肢濕冷，心電監護示：竇性心律，96次／分，血壓68／48mmHg，氧飽和度：96%，呼吸20次／分，立即給予吸氧、快速補液輸血，多巴胺持續泵入。立即行床旁彩色超聲心動圖檢查示：心包填塞，行床旁心包穿刺，抽出紅色不凝血液約550ml，經補液、輸血及靜脈使用升壓藥等治療后，心包仍有活動性出血，血壓持續波動82～86／38～54mmHg，氧飽和度：70%～85%，請胸外科急會診擬送手術室急診開胸手術止血。④患者送手術室行急診開胸探查示：心臟穿孔，見右室心間部有一針頭大小的孔，立即給予縫合處理，隨按程序關閉胸腔，逐層縫合包扎傷口，送回重癥監護病房進一步治療。

1．2 圍手術期心臟穿孔的臨床觀察與護理方法

1．2．1 心理護理 圍手術期護士主動關心體貼病人，消除緊張、恐懼情緒，根據手術進程指導病人配合手術。

1．2．2 密切觀察病情變化 圍手術期專人巡回護理，由于在為病人心臟介入診療時，醫生注意力集中在X線直視下的屏幕上，故護士觀察病人生命體征及病情變化，特別注意心率、血壓、呼吸的變化，及時通報醫生。耐心聽取病人的主訴，注意病情、情緒變；結合手術操作進度，隨時分析病人的癥狀，作出初步判斷。如出現心前區疼痛，喉部不適，應辨明性質、部位持續時間、放射部位、緩解因素等，及時通報醫生處理，術后嚴密監測生命體征及病情變化，及時發現異常并配合醫生積極處理。

1．2．3 呼吸困難的護理 經導管行射頻消融圍手術期心臟穿孔時，呼吸困難最為突出。應保持呼吸通道通暢，立即給予氧氣吸入，氧濃度要求達到40%～45%，氧流量5～6升／分。如吸氧后呼吸困難未緩解，且呼吸淺快者，可按醫囑靜脈推注呼吸興奮劑，必要時協助氣管插管、氣管切開術或機械通氣，以緩解呼吸困難，當然，同時也增加了感染的危險性，應作好相應的護理工作。

1．2．4 心包穿刺 判定為心臟穿孔后應爭分奇秒進行心包穿刺抽血，以減輕心包填塞引起的壓迫癥狀，它是搶救成交最關鍵的措施［5］。一旦確診應立即配合醫生消毒皮膚，范圍以心尖為圓心，直徑30厘米的圓形區，隨即將18～16號27厘米長穿刺針，20～50 ml注射器遞與手術者。一般采用留置針，穿刺點在心尖部，即在左前胸第5肋間隙，心濁音界左緣內側1－2厘米處向上，向脊柱方向進針，見有回血后證實針已在心包后退入針心，將留置針外套留在心包內接上三通管，盡可能將積液抽盡［4］。在做心包穿刺時應注意防止空氣進入心包腔。

1．2．5 保持血壓穩定 心臟穿孔時，心包內壓力急驟上升，妨礙了心室的舒張和充盈，使心搏量降低，動脈收縮壓下降；心包內壓力增高也影響血液回流到右心，使靜脈壓升高，從而導致脈壓減小［5］。此時應快速補液，以5%葡萄糖氯化鈉為宜，必要時輸低分子右旋糖干、代血漿或鮮血。當血壓仍低，出血量大時，輸液應多通道進行一組輸升壓藥，另一組通道輸血、輸液，總輸入量可達1600ml／小時，使血壓穩定在80／50mmhg（10．66／6．0KPa）。

1．2．6 心包穿刺置管行心包引流的護理 該例患者經心包穿刺反復抽血后，壓迫癥狀疼痛減輕，血壓低，呼吸困難，病情反復，證明患者仍有活動性出血，在床旁進行了經心包穿刺置管行心包引流術，除密切觀察病情、引流液的色、量外，還需注意心內科、胸外科、超聲科各方面的配合協調工作。

1．2．7 建立有效的靜脈通道：經導管行射頻消融圍手術期常規在左手或左足建立靜脈通道，最好用18～20號留置針，搶救時利于用藥、輸血、快速補液。心臟穿孔時，應立即建立第二通道，用5%葡萄糖氯化鈉維持，保證靜脈用藥及時、補充血容量迅速。需輸入多種藥物時，必須注意藥物間的配伍禁忌。

1．2．8 各種管道的護理 術后確保各種引流管通暢，密切觀察引流量、色變化，防止引流管滑脫、移位和感染。

2 結果

患者經導管行射頻消融圍手術期并發心臟穿孔后，經臨床及時治療和認真護理，患者康復出院。

3 討論

心臟穿孔是經導管行射頻消融圍手術期最嚴重的并發癥之一［6～10］。本院也僅發生1例，病情急、變化快，要求護士掌握熟練的專科護理技術，術前、術中及術后對病人嚴密的觀察以及細致周到的護理是保證該項手術成功、患者盡早康復的重要環節［6］。該例患者進行經導管行射頻消融診療，圍手術期發生心臟穿孔，術后通過對該例患者嚴格認真的臨床觀察及護理，最終搶救成功，康復出院。

3．1 主要臨床表現特征

3．1．1 心前區疼痛 是心臟穿孔出現最早的臨床癥狀。其疼痛程度和性質不一，心包內積血少者，僅有輕微胸悶，隨出血量增加，可呈壓榨性疼痛，疼痛部位在心前區或胸骨后，可放射至頸部（多見）、左肩、左臂等，在吸氣和咳嗽時疼痛加重。該例患者術中無特殊不適，術后2－小時訴左胸鎖關節后疼痛，繼之訴左乳頭外側旁開0．5厘米處疼痛，放射至左肩胛處。

3．1．2 呼吸困難 是心臟穿孔最突出的癥狀。呼吸淺快可達40次／分，隨心包積血量增多，呼吸困難加重，出現唇發紺。該例病人述胸悶氣緊、呼吸困難，氧飽和度下降至70%～85%。

3．1．3 心率和心律改變 心臟穿孔時最初心包積血量少，出現心率加快，較術前心率提高20%～50%，節律正常。若心包出血量大，心臟受壓嚴重者心率先快后慢，可突然慢至40次／分或以下，節律可齊，也可不齊，并有奇脈。該例患者心率加快后突然下降至40次／分，心律不齊。

3．1．4 低血壓和休克 圍手術期心臟穿孔的患者血壓有不同程度降低，當出血量多伴疼痛明顯時，收縮壓低于10．67KPa（80mmHg），并出現煩燥不安，面色蒼白、尿量減少、神智遲鈍等休克的表現。休克發生時間由失血量及速度、疼痛輕重決定。該例患者出現休克，經抗休克處理后，血壓持續波動在82～86／38～54mmHg，經開胸縫合心臟穿孔后血壓回升，穩定在80～100／60～70mmHg。

3．1．5 ECG變化 該患者心率增加時，R－R間期縮短，有QRS低電壓，可見電交替，ST段及T波無明顯改變。

3．2 護理措施 圍手術期向患者提供相關知識及有效心理護理，消除其緊張恐懼心理，教育病人絕對制動，以免穿刺針誤傷以及其它部位。術中、術后密切觀察病情、生命體征及心電圖變化，出現呼吸困難，應辨明性質，報告醫生及時處理，一旦發生心臟穿孔立即配合醫生心包穿刺，做好心包引流的護理，建立有效的靜脈通道，及時用藥、補液、輸血等。做好各種管道的護理，保證通暢，預防感染。

4 結論

經導管行射頻消融圍手術期應加強心電監護，嚴密觀察病情變化，如血壓、脈搏、呼吸頻率、ECG改變，認真聽取病人主訴，做好心理與綜合護理，保持靜脈通暢，一旦發生意外及時配合采取有效搶救和護理措施，可有效避免不良事件的發生、改善患者預后，挽救患者生命。

［1］ 胡大一，張建軍．快速心律失常射頻消融的實用技術［M］．北京：人民衛生出版社，2010：230－237．

［2］ 周愛卿．先天性心臟病心導管術［M］．上海：上海科技出版社，2009：46－457．

［3］ 梁兆光．現代心臟病介入診療基礎［M］．北京：人民衛生出版社，2007：261－263．

［4］ 宋現濤，呂樹錚，陳韻岱，等．經皮冠狀動脈介入治療后患者住院期間合并上消化道出血分析［J］．中華心血管病雜志，2007，15（7）：308－311．

［5］ 夏 勇，胡旭東．心導管檢查在心瓣膜病中的應用［J］．心肺血管學報，2001，13（6）：247．

［6］ 張維君．心導管學［M］．北京：人民衛生出版社，2002：337－339．

［7］ 胡大一．心血管疾病介入性治療并發癥的預防與處理［M］．北京：人民衛生出版社，2002：654－655．

［8］ 張曉蘭．心臟介入治療出現嚴重并發癥的急救護理［J］．吉林醫學，2013，25（02）：207－209．

［9］ Verma A，Wilkoff BL．Intravascular pacemaker and defibrillator lend extraction：a state－of－the－art review（Review）［J］．heart Rhythm，2004，1：739－745．

［10］ 李淑蓉，鄭 燕．心臟介入診療術后并發癥的觀察及護理［J］，基層醫學論壇，2011，12（3）：168－170．