輸尿管鏡氣壓彈道碎石術與體外沖擊波碎石術治療輸尿管中下段結石的療效比較＊

曹銳鈴，陳樂仲，何思挺，劉向崇

（深圳市寶安區第二人民醫院泌尿外科，廣東 深圳518000）

我國是輸尿管結石的高發地區，相當多的患者因未能及時診治而導致各種并發癥，嚴重影響了患者的生活質量。自20世紀80年代以來，體外沖擊波碎石術（Extracorporeal shock－wave lithotripsy，ESWL）已廣泛用于治療輸尿管結石的治療，其臨床療效和安全性也得到了廣泛的認可。而輸尿管鏡氣壓彈道碎石術（Ureteroscopic pneumatic lithotripsy，URSL）是近年來新發展起來的治療輸尿管結石的有效方法。目前輸尿管結石治療首選ESWL還是URSL尚無定論。我院分別采用ESWL與URSL治療輸尿管中下段結石以觀察其臨床療效，現報導如下。

1 資料和方法

1．1 一般資料 選取2012年6月～2013年7月在我院確診為輸尿管中下段結石的患者138例。患者均在我院行手術治療，其診斷均經X線腹部平片、靜脈尿路造影、泌尿系統B超等檢查確診。所有患者按入院先后順序分為URSL組和ESWL組。兩組患者在性別、年齡、病程、結石大小及結石位置等方面的臨床資料具有可比性（P＞0．05），見表1。

1．2 治療方法 URSL組：患者體位選取截石位，硬膜外麻醉，成功后，將 WolfF8／9．8F輸尿管鏡經尿道插入膀胱，在電視監視下插入患側輸尿管腔內，將入0．17～1．2mm氣壓彈道碎石子彈體通過從輸尿管鏡工作通道置入患側輸尿管結石處，末端與空氣壓縮機相連并通過手柄進氣。在氣壓為1．7～2．2kPa，選取單個脈沖或連續脈沖式碎石，將結石粉碎為3～5mm大小碎塊后鉗出或套出。采用異物鉗夾取并發的息肉。對局部損傷較重或炎性反應較重者，可留F4雙J管或輸尿管導管3～7d。ESWL組患者手術前晚行腸道準備（口服250ml 20%甘露醇溶液），度冷丁100 mg肌注鎮痛?；颊呷「┡P位，采用國產HB－ESWL－VG型復式脈沖碎石機，工作電壓6．0～8．0kV，沖擊次數1000～2500次，將結石定位于橢球體第二焦點上碎石，術后抗感染、解痙等對癥治療。

表1 兩組患者臨床資料比較Table 1 Comparison of clinical data of the patients

1．3 觀察指標 治療后觀察兩組患者排石及尿液情況。1周、2周、1個月、3個月行KUB或B超檢查，觀察其結石一次性清除率、有效率及再次手術率，比較兩組腎絞痛、惡心嘔吐、發熱及肉眼血尿等不良反應的發生情況。

1．4 評價標準 3個月內結石排凈為有效，反之為無效；ESWL組中轉URSL以及URSL組中轉開放手術或再行ESWL者為無效［1］。

1．5 統計學方法 數據均經SPSS 17．0統計軟件進行分析，數據以均數±標準差（±s）表示，采用t檢驗，率采用卡方檢驗，以P＜0．05為差異具有統計學意義。

2 結果

2．1 兩組患者臨床療效比較 URSL組結石一次性清除率、有效率明顯高于ESWL組（P＜0．05），同時再次手術率明顯低于ESWL組（P＜0．05），見表2。

2．2 兩組患者并發癥發生率比較 URSL組腎絞痛、惡心嘔吐及發熱發生率明顯低于ESWL組（P＜0．05），而血尿發生率明顯高于ESWL組（P＜0．05），見表3。

表2 兩組患者的臨床療效比較［n（×10－2）］Table 2 Clinical curative effect of the patients

表3 兩組患者并發癥的發生率比較［n（×10－2）］Table 3 Incidence of complication of the patients

3 討論

輸尿管中下段結石常見的并發癥主要為腎積水、感染等，嚴重時可導致腎功能損害［2］。對于體積小的輸尿管結石可通過藥物保守治療后隨尿液排出。但大多數結石難以自行排除，需進行干預治療。過去手術是治療輸尿管結石的常見干預方式，但手術創傷大，術中術后并發癥多，已逐漸被臨床所擯棄［3］。ESWL因無需住院、價格便宜、無創傷及并發癥少等優點在臨床上廣泛應用。ESWL的治療效果常常受到結石部位、大小及結石的組成成分等因素的影響。當結石周圍合并息肉或者被息肉所包裹時及輸尿管下段狹窄或扭曲畸形時，常常導致結石無法排出，需改用其他的治療方法［4］。URSL是近年來逐漸發展起來的治療輸尿管結石的一種新方式，其原理是通過碎石針撞擊結石從而擊碎結石。而碎石針的撞擊動作是通過壓縮的氣體驅動碎石機手柄中的子彈體產生脈沖式的運動推動的［5］。URSL可避免手術給患者帶來的痛苦和各種并發癥，也比ESWL更易操作和控制，結石粉碎率和排凈率也高于ESWL，且可治愈ESWL難以治愈的嵌頓性結石、較大較硬的結石或被肉芽組織包裹的結石［6］。另外URSL受患者體型影響較小，定位容易，部分較大的石屑可被鉗取或套取，避免石街的形成，促進結石排出［7］。

URSL治療輸尿管中下段結石的療效明顯優于ESWL，這是因為URSL將氣壓轉為機械能的過程中并不產生熱能或電能，從而避免了對輸尿管帶來的損傷，但是其碎石功效卻相當于超聲碎石的50倍，與液電碎石相當。因其有較高安全性及較高的碎石率［8］。本研究中URSL組患者腎絞痛、惡心與嘔吐、發熱等不良反應發生率均低于ESWL組（（P＜0．05））。其原因在于URSL后部分患者會留置輸尿管導管或者雙J管，已助于結石碎屑的排出。同時可減輕URSL對輸尿管黏膜造成的損傷，降低腎絞痛、腎感染的發生率［9］。本研究中URSL患者雖血尿發生率明顯高于ESWL組，但其并不影響治療效果。

4 結論

輸尿管鏡氣壓彈道碎石進鏡的成功與否是URSL是否能成功的關鍵，在行URSL時切忌盲目入鏡，進鏡時動作需輕柔，輸尿管插入膀胱宜在電視監視下進行，將輸尿管鏡通過輸尿管導管引導下插入患側輸尿管時應在患側輸尿管口噴尿期間進行。同時在碎石的過程中應用探針把結石抵在輸尿管側壁上避免結石的移位。

4 結論

URSL治療輸尿管結石具有安全、微創和手術以后恢復較快等優點，尤其適用于輸尿管中下段結石，對ESWL無法自愈的輸尿管結石也有較理想的療效。術間只有熟練地掌握要點并進行規范操作，才能提高手術的成功率，降低并發癥的發生率。

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