團(tuán)隊(duì)護(hù)理對(duì)腹腔鏡膽囊切除術(shù)膽管損傷再手術(shù)患者的臨床效果評(píng)價(jià)＊

蘇 萌，盧 萍，張 紅，劉小紅，李碧英，謝 昕

（南充市中心醫(yī)院普外一科·川北醫(yī)學(xué)院第二臨床醫(yī)學(xué)院，四川 南充637000）

膽管損傷是膽道手術(shù)的常見(jiàn)并發(fā)癥，隨著腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，LC）的廣泛開(kāi)展，與開(kāi)放式膽囊切除術(shù)（open cholecystectomy）相比，醫(yī)源性膽管損傷的發(fā)生率有增高趨勢(shì)［1］。這類(lèi)膽管損傷的并發(fā)癥不但增加了醫(yī)療費(fèi)用和預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)，甚至導(dǎo)致了醫(yī)療訴訟。團(tuán)隊(duì)護(hù)理是一種多學(xué)科聯(lián)合的護(hù)理方式，要求護(hù)理人員熟悉LC的技術(shù)細(xì)節(jié)、圍手術(shù)期患者癥狀和體征（特別是術(shù)后膽管損傷導(dǎo)致的癥狀和體征），以及理解患者及家屬的心理需求等［2］。本文為前瞻性研究，旨在評(píng)價(jià)團(tuán)隊(duì)護(hù)理改善LC膽管損傷再手術(shù)患者的臨床效果。

1 對(duì)象與方法

1．1 研究對(duì)象 2008年1月～2012年10月住院的96例LC膽管損傷再手術(shù)的患者，其中84例患者自愿參與本臨床研究并簽署治療知情同意書(shū)。84例研究對(duì)象被隨機(jī)分為團(tuán)隊(duì)護(hù)理組和常規(guī)護(hù)理組各42例，兩組患者基線(xiàn)資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，具有可比性。

1．2 護(hù)理方案 常規(guī)護(hù)理組實(shí)施一般常規(guī)護(hù)理；團(tuán)隊(duì)護(hù)理組根據(jù)統(tǒng)一的護(hù)理內(nèi)容實(shí)施護(hù)理，護(hù)理內(nèi)容由醫(yī)生、護(hù)士、營(yíng)養(yǎng)師、藥劑師、檢查與檢驗(yàn)等多學(xué)科人員共同制定，見(jiàn)表1。

表1 團(tuán)隊(duì)護(hù)理內(nèi)容綱要Table 1 The cantents of team nursing

1．3 療效評(píng)估 護(hù)理效果評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)包括：住院天數(shù)、并發(fā)癥、患者的滿(mǎn)意度、患者對(duì)健康知識(shí)的掌握情況。后兩項(xiàng)指標(biāo)采用自行設(shè)計(jì)的問(wèn)卷調(diào)查進(jìn)行?；颊吣軓?fù)述90%以上的健康教育內(nèi)容判為掌握；70%～90%為基本掌握；50%～70%為部分掌握；50%以下為未掌握。隨訪(fǎng)并記錄患者的拔管時(shí)間和康復(fù)情況。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 分類(lèi)資料應(yīng)用Chi－Square檢驗(yàn)，等級(jí)資料應(yīng)用 Mann－Whitney U test，計(jì)量資料應(yīng)用t檢驗(yàn)。對(duì)兩組的生存時(shí)間進(jìn)行Kaplan－Meier生存分析，采用Log－rank檢驗(yàn)。應(yīng)用Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型分析兩組促進(jìn)患者康復(fù)及縮短拔管時(shí)間的優(yōu)勢(shì)比（odds ratio）。統(tǒng)計(jì)軟件為SPSS 13．0，P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 兩組患者再手術(shù)后護(hù)理效果比較 住院天數(shù)、并發(fā)癥發(fā)生率、患者的滿(mǎn)意率及患者掌握健康知識(shí)的比率方面，團(tuán)隊(duì)護(hù)理組分別為（8．5±2．4）d、7%、81%和57%，常規(guī)護(hù)理組分別為（12．9±3．6）d、21%、57%和29%。團(tuán)隊(duì)護(hù)理組均明顯優(yōu)于常規(guī)護(hù)理組（P＜0．05）。團(tuán)隊(duì)護(hù)理組的并發(fā)癥少于常規(guī)護(hù)理組，但兩組間無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0．05），見(jiàn)表2。

2．2 兩組患者的預(yù)后分析 團(tuán)隊(duì)護(hù)理組：平均拔管時(shí)間（8．2±1．5）月；隨訪(fǎng)截止時(shí)，患者完全康復(fù)率90．5%。常規(guī)護(hù)理組：平均拔管時(shí)間（10．5±1．7）月；隨訪(fǎng)截止時(shí)，患者完全康復(fù)率69．0%。團(tuán)隊(duì)護(hù)理組康復(fù)率高于常規(guī)護(hù)理組（P＝0．028）。團(tuán)隊(duì)護(hù)理組的平均拔管時(shí)間明顯短于常規(guī)護(hù)理組（P＝0．032），見(jiàn)圖1。

3 討論

腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）有創(chuàng)傷小、對(duì)腹腔臟器干擾少、恢復(fù)快、護(hù)理量小等優(yōu)點(diǎn)，但LC術(shù)中肝外膽管的損傷率約為0．5%～1．0%明顯高于剖腹手術(shù)的0．2%～0．25%［3～5］。多數(shù)LC肝外膽管損傷可在術(shù)中發(fā)現(xiàn)并及時(shí)處理，但仍有約10%的肝外膽管損傷需在術(shù)后數(shù)日和數(shù)月出現(xiàn)膽管梗阻癥狀后才得到確認(rèn)并需再次手術(shù)［6］。護(hù)理對(duì)LC術(shù)后膽管損傷再手術(shù)的患者的預(yù)后有重要的影響。因此，加強(qiáng)LC術(shù)后再手術(shù)患者的護(hù)理對(duì)患者的康復(fù)至關(guān)重要［7～9］。

表2 常規(guī)護(hù)理組與團(tuán)隊(duì)護(hù)理組護(hù)理效果比較Table 2 The effect of team nursing

圖1 常規(guī)護(hù)理組與團(tuán)隊(duì)護(hù)理組的生存曲線(xiàn)比較Figure 1 The live curve of team nursing

護(hù)理實(shí)踐隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步不斷發(fā)展，護(hù)理正在進(jìn)入一個(gè)快速專(zhuān)業(yè)化的發(fā)展階段，許多國(guó)家和地區(qū)都出現(xiàn)了高級(jí)實(shí)踐護(hù)士（advanced practice nurse）。高級(jí)實(shí)踐護(hù)士是對(duì)從事高級(jí)護(hù)理實(shí)踐活動(dòng)護(hù)士的統(tǒng)稱(chēng)，泛指擁有專(zhuān)家才能和高學(xué)歷的資深護(hù)理人員，具備深厚的專(zhuān)科護(hù)理知識(shí)、解決復(fù)雜臨床問(wèn)題的決策能力以及擴(kuò)展臨床護(hù)理實(shí)務(wù)能力的注冊(cè)護(hù)士［10］。我國(guó)在行政管理中雖還未設(shè)置高級(jí)實(shí)踐護(hù)士的角色，但在臨床實(shí)踐中卻可以實(shí)施近似的團(tuán)隊(duì)護(hù)理。本研究表明，即便對(duì)未取得高級(jí)實(shí)踐護(hù)士資格的護(hù)理人員，團(tuán)隊(duì)護(hù)理也可達(dá)到優(yōu)于常規(guī)護(hù)理的臨床效果。團(tuán)隊(duì)護(hù)理對(duì)LC膽管損傷再手術(shù)護(hù)理的關(guān)鍵點(diǎn)：①心理護(hù)理：患者因有手術(shù)失敗的經(jīng)歷，加之是再次手術(shù)，心理壓力大，顧慮預(yù)后、經(jīng)濟(jì)等。因此，心理護(hù)理對(duì)手術(shù)的順利進(jìn)行和術(shù)后的康復(fù)是非常重要的［11］。護(hù)理人員應(yīng)了解患者及家屬的心理承受度、家庭經(jīng)濟(jì)狀況、對(duì)疾病的認(rèn)知和期望等，與患者建立良好的護(hù)－患關(guān)系。針對(duì)患者缺乏醫(yī)療知識(shí)及對(duì)手術(shù)的顧慮，應(yīng)做好詳盡的解釋和指導(dǎo)工作，提高患者配合治療的主動(dòng)性；術(shù)后患者有一段較長(zhǎng)時(shí)間的康復(fù)期及手術(shù)創(chuàng)傷帶來(lái)的切口疼痛和引流管放置的不適感，要對(duì)其進(jìn)行解釋及心理支持。②健康教育：腹腔鏡膽管損傷再手術(shù)的引流管置管時(shí)間一般在6個(gè)月以上，因此，教育好患者對(duì)引流管的護(hù)理對(duì)康復(fù)置管重要。應(yīng)告知患者妥善固定引流管，防止扭曲或受壓；避免舉重物或過(guò)度活動(dòng)；淋浴，塑料薄膜保護(hù)傷口處；引流管傷口每日換藥一次，敷料滲濕及時(shí)更換，周?chē)つw涂氧化鋅軟膏保護(hù)；每日更換引流袋，記錄引流液的色、質(zhì)、量，以便早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并及時(shí)處理。還應(yīng)告知患者：合理安排作息時(shí)間，勞逸結(jié)合；飲食指導(dǎo)：三高一低忌油膩，定時(shí)量少多餐；加強(qiáng)自我監(jiān)測(cè)，定期隨訪(fǎng)。

此外，應(yīng)教育患者重視早期活動(dòng)。術(shù)后患者早期活動(dòng)是術(shù)后護(hù)理的一項(xiàng)重要措施。術(shù)后早期活動(dòng)根據(jù)個(gè)體的耐受情況，確定活動(dòng)的時(shí)間、范圍、強(qiáng)度，并進(jìn)行個(gè)體化指導(dǎo)。術(shù)后當(dāng)日患者回病房（清醒后）即可讓患者做胸式呼吸，定時(shí)做深呼吸，30分鐘進(jìn)行一次；鼓勵(lì)患者做有效咳痰，咳嗽時(shí)注意按壓好傷口，如痰液粘稠可做霧化吸入，排出呼吸道分泌物；術(shù)后第1天開(kāi)始進(jìn)行抬臀訓(xùn)練，患者根據(jù)自身情況循序漸進(jìn)，50～100次／日；術(shù)后第4天開(kāi)始試行離床活動(dòng)，先在床邊做深呼吸和咳嗽，再在床旁站立，并稍作行走或在椅子上稍坐片刻，逐步增加活動(dòng)范圍、次數(shù)和時(shí)間，采取循序漸進(jìn)的方法由室內(nèi)到室外。③并發(fā)癥的護(hù)理：預(yù)防膽漏、感染、膽道狹窄等嚴(yán)重并發(fā)癥，應(yīng)密切觀察以下內(nèi)容：生命體征：加強(qiáng)體溫、心率、心律、呼吸、血氧飽和度、血壓的監(jiān)測(cè)，注意血白細(xì)胞和尿量的變化，對(duì)全身情況差者，需預(yù)防多器官功能障礙（MODS）；專(zhuān)科體征：術(shù)后如出現(xiàn)持續(xù)性右上腹痛、肩背部放射痛、低熱、惡心嘔吐、血白細(xì)胞增高等，應(yīng)考慮膽漏的可能，若發(fā)現(xiàn)黃疸，應(yīng)考慮膽道梗阻；引流液的觀察：24小時(shí)膽汁量≥100mL提示膽漏，＞600 mL且腹膜炎體征明顯，需做好急診手術(shù)準(zhǔn)備；24小時(shí)引流量?jī)H為30～50mL，呈紅棕色，應(yīng)留取引流液做膽紅素含量檢測(cè)，以便早期發(fā)現(xiàn)膽漏等［12］。

4 結(jié)論

對(duì)于膽管損傷患者，相對(duì)于常規(guī)護(hù)理，團(tuán)隊(duì)護(hù)理能夠達(dá)到更好的臨床護(hù)理效果并改善預(yù)后。在我國(guó)還未實(shí)行高級(jí)實(shí)踐護(hù)士前，團(tuán)隊(duì)護(hù)理可發(fā)揮與高級(jí)實(shí)踐護(hù)士基本等同的作用。

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