正常下頜骨放射性核素骨顯像特征分析＊

屈 偉，丁石梅，李 昂，王社教，李國輝，王景林

（1．西安交通大學醫學院第二附屬醫院核醫學科，陜西 西安710004；2．西安交通大學醫學院附屬口腔醫院 口腔醫學研究中心，陜西 西安710004

面部形態主要由構成的顱面部骨骼、肌肉和脂肪組織決定。研究發現顏面上1／3結構相對穩定、一致，而下1／3面部結構會有較大的變異，下頜骨是顱面部骨骼中唯一可以運動的骨骼，其形態、大小、位置、發育情況對下1／3面部結構會有較大影響［1］。在臨床工作中，準確預測下頜骨的發育高峰和此時期的生長發育特點對頜面部畸形患者的最佳治療時機及治療后的療效評價顯得尤為重要，對下頜骨發育情況的預測主要集中在發育時機和發育潛力（增長量）兩方面［2］，及時正確的掌握、判定下頜骨發育情況對診斷、治療方案和實際的選擇有著重要的臨床意義。目前臨床常用的判斷骨骼發育時機的方法是檢測患者的骨齡，骨齡可以準確表達出個體的發育成熟度，避免了所謂個體成熟較早或較晚對下頜骨預測的影響。因此多數學者［3］認為用骨齡來預測下頜骨的生長是準確和可靠的。通常采用攝手腕X線片的方法判斷患者的骨齡［4］。由此來判斷下頜骨的生長發育是否停止。發育潛力（生長量）的定義是目前長度到最終長度的增加值。下頜骨生長發育潛力的預測較發育時機的預測要困難許多［4］，目前較準確的預測方法都是以骨成熟階段的精確計算為基礎的。大致有以下5種方法：骨化事件法、生長潛力法、生長百分比法、多元回歸法、生長表法。放射性核素骨顯像在骨骼疾病的診斷中具有很高的靈敏性，能夠反映局部骨質代謝活性，并可進行定性和定量分析，本文主要通過研究正常人下頜骨核素骨掃描核素分布特點，探討放射性核素骨掃描在頜面部疾病診斷治療中的臨床意義。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 本組病例為臨床懷疑有四肢病變的患者行99mTc－MDP骨掃描并最終排除骨骼疾病的患者、正常志愿者，其中＜18歲11例，18～20歲8例，＞20歲20例，共39例觀察對象，男性21例，女性18例，所有觀察對象均經顏面部對稱檢查，頭影測量頦下點偏移正中線4mm以下［5］，正中咬合及張口咬合下切點與頦中點無偏移，雙側顳下頜關節區無異常病變，咬合關系正常［6］。

1．2 研究方法

1．2．1 采用 GE（Hawkey）SPECT，配低能通用準直器，顯 像 劑99mTc－MDP（99 锝－亞 甲 基 二 磷 酸）740－925MBq，放化純＞90%。

1．2．2 采集方法 患者仰臥位，全身平面采集并行頭顱正側位，矩陣256×256，總計數800K，并行頭顱部斷層采集，對雙側下頜骨髁狀突、下頜升支、下頜體勾畫感興趣區，計算出不同部位的99mTc－MDP吸收比值，99mTc－MDP吸收比值公式如下：99mTc－MDP吸收比值＝（感興趣區計數－本底計數）／（第四腰椎計數－本底計數）×100%，99mTc－MDP攝入量百分比。99mTc－MDP攝入量百分比公式如下：攝入量百分比＝各部位計數／（各部位計數＋對側部位計數）×100%，（所有部位計數為每像素放射性計數）攝入量差異值＝觀察側攝入百分比－對側攝入百分比，若攝入量差異值≥10%，則認為雙側骨質代謝活性有差異，下頜骨生長未停止［7］。

1．3 統計學處理。兩樣本均數采用t檢驗，以P＜0．05為差異有統計學意義。

2 結果

2．1 ＜18歲年齡組，下頜骨髁突、升支、下頜體左右側99mTc－MDP吸收比值差異無統計學意義（t值分別為2．00、1．11、1．50，P＞0．05）；左右側下頜骨髁突99mTc－MDP吸收比值與升支、下頜體99mTc－MDP吸收比值差異均有統計學意義（t值分別為左側5．58、3．81，右側4．73，8．92，P＜0．05），左右兩側下頜骨髁突、升支、下頜體99mTc－MDP攝入量差異最大值分別為（9．45%，7．46%，7．41%）。

2．2 18～20歲年齡組，下頜骨髁突、升支、下頜體左右側99mTc－MDP吸收比值差異無統計學意義（t值分別為1．19，1．10，0．82，P＞0．05），左右側下頜骨髁突99mTc－MDP吸收比值與升支、下頜體99mTc－MDP吸收比值差異均有統計學意義（t值分別為左側3．90，3．60，右側6．97，5．90，P＜0．05），左右兩側下頜骨髁突、升支、下頜體99mTc－MDP攝入量差異最大值分別為（8．92%，4．13%，6．87%）。

2．3 ＞20歲年齡組，下頜骨髁突、升支、下頜體左右側99mTc－MDP吸收比值差異無統計學意義（t值分別為0．67，0．70，0．870，P＞0．05），左右側下頜骨 髁突99mTc－MDP吸收比值與升支、下頜體99mTc－MDP吸收比值差異均無統計學意義（t值分別為左側1．79，1．34，右側2．07，0．67，P＞0．05），左右兩側下頜骨髁突、升支、下頜體99mTc－MDP攝入量差異最大值分別為（4．17%，4．50%，6．67%），見表1。

表1 三組受檢者下頜骨不同部位99mTc－MDP吸收比值（±s）Table 1 The99mTc－MDP intaking percentage in different parts of the mandible in three groups

表1 三組受檢者下頜骨不同部位99mTc－MDP吸收比值（±s）Table 1 The99mTc－MDP intaking percentage in different parts of the mandible in three groups

部位 ＜18歲左右18～20歲左右＞20歲左右右髁突 1．15±0．27 1．39±0．35 0．97±0．37 1．16±0．27 0．69±0．36 0．75±0．27下頜升支 0．62±0．19 0．72±0．23 0．58±0．21 0．63±0．18 0．53±0．17 0．58±0．25下頜體 0．75±0．21 0．87±0．19 0．61±0．23 0．70±0．19 0．56±0．24 0．64±0．31

3 討論

下頜骨是顱面部骨骼中唯一可以運動的骨骼，所以在生長發育過程中下頜骨較易受到內部或外部因素的影響而導致結構或功能的異常，而導致臨床上出現下頜偏斜畸形［8］。研究發現從替牙期、恒牙初期、恒牙期下頜偏斜畸形會表現為由咬合關系異常導致左右側下頜骨不對稱的骨骼畸形，同時下頜位置異常又會導致雙側下頜髁突受力的異常有進一步加重畸形的發展，所以早期發現及時治療可以將阻止功能性的畸形發展為真的骨骼性畸形［9］，對于由于下頜骨發育異常導致的不對稱畸形可及時判斷疾病發展趨勢而采取相應的治療手段避免畸形的進一步發展。下頜骨發育的過程與趨勢與人體的生長發育基本一致，而個別畸形因下頜骨發育異常導致發育停止時間晚于正常生長發育停止時間，所以在全身生長發育穩定后再進行手術治療時機的選擇是比較合理的，在正常的個體，下頜骨雙側的發育是同步、對稱性生長發育的，但這種對稱性是相對的，而不是絕對的［10］，下頜不對稱畸形在臨床上是客觀存在的，患者也因為有一定的癥狀應美容要求前來就診，因此下頜不對稱畸形的診斷標準對治療具有重要的臨床意義。臨床上不同學者提出的標準并不盡相同：認為頦中線偏離顱頜中線4mm以上為骨性下頜偏斜，也有學者認為更精確的診斷標準應為頦中線偏離顱頜中線2mm以上為骨性下頜偏斜［11］。放射性核素顯像對于頜面部骨骼骨質變化比較敏感［12］，能夠反映局部骨質代謝活性，并可進行定性和定量分析從而反應功能上的對稱。

本研究發現，下頜骨髁突處99mTc－MDP吸收比值高于下頜骨升支、體部，在＜18歲年齡組、18～20歲年齡組下頜骨髁突處99mTc－MDP吸收比值明顯高于下頜骨升支、體部，且差異有統計學意義，＞20歲年齡組，下頜骨髁突處99mTc－MDP吸收比值高于下頜骨升支、體部，但差異無統計學差異。這與下頜骨的生長方式、特點是一致的，即下頜骨的生長發育與其生長中心有關，該生長中心主要位于髁狀突軟骨及覆蓋于上方的纖維結締組織，可活躍生長到20歲才停止［13］，提示下頜骨的生長發育停止晚于全身生長發育情況，20歲以后下頜骨的發育可能才真正停止。

各年齡組左右側下頜骨髁突、升支、體部99mTc－MDP吸收比值左右側均存在差異，但差異無統計學意義，攝入量差異值均小于10%，其中以髁突部差異率最高，隨年齡增加有減低的趨勢。提示人體頜面部對稱是一相對意義上的視覺與功能的對稱，而不是絕對意義的鏡面對稱關系，但右側髁突骨質代謝活性較左側高的原因有待進一步研究，有研究提示可能與右側腦優勢半球有關［14］。臨床上產生下頜偏斜畸形原因較為復雜，大多以遺傳因素和環境因素為主，但現在越來越多的學者認為是這兩方面的協同作用對下頜偏斜畸形的發生起了重要作用。研究發現，偏側咀嚼可導致下頜偏斜畸形的出現［15］，有學者對下頜偏斜患者的的非對稱率及部分軟組織厚度進行對比分析，結果發現相比較于顏面面上部的硬、軟組織，面中、下部雙側軟組織也呈現明顯的不對稱性，而且軟組織的不對稱畸形表現出與下頜骨不對稱畸形的不一致性，由此可以提示我們，在下頜骨兩側存在發育性不對稱現象的患者中，顏面部軟組織具有掩蓋骨性畸形的現象［16］。

下頜骨體部99mTc－MDP吸收比值略高于下頜骨升支，但差異無統計學差異，考慮可能與相應部位慢性炎性疾病所致的放射性計數貢獻增高有關。在生長發育過程中骨組織通過骨生長、骨塑建和骨重建三種機制調控骨的生長發育，通過這三種機制滿足機體在生長發育過程中出現的各種外源性負荷的變化［17］。下頜骨有骨表面成骨和軟骨成骨兩種生長形式，其生長中心位于下頜骨髁突［18］。下頜骨生長過程中伴隨著牙槽骨、牙齒的發育，下頜骨升支前緣出現骨質吸收、而后緣出現骨質沉積而致下頜骨體長度逐漸增大，在下頜骨體部內側面出現骨質吸收、外側面出現新骨的不斷形成，進而導致下頜骨體部體積增大。Nickel［19］等研究認為，髁突由于顳下頜關節負荷的變化在不斷發生改建。改建活動在顳下頜關節表面較常出現。反映了其在功能性刺激下所產生的適應性改建。改建是由周圍環境改變而產生的生物學適應性變化，使相關組織發生結構及形態學的改變。顳下頜關節改建的機理是由于下頜行使功能所產生的生物機械壓力［20］，適當的應力促進其改建。當應力超過其改建能力時，改建活動停止甚至引起局部骨吸收。這一過程若發生在骨的內部，則引起骨的生物化學及力學的改建；如發展到骨的表面則引起形態學的改變。髁突的生長不是簡單地表面骨質沉積，而是通過不斷地結構改建使髁突保持與周圍環境相適應的特有的形態及比例。對成人下頜偏斜患者下頜骨CT三維影像分析提示雙側顆突、關節窩形態及空間位置均發生了非對稱性的改變，提示此種改變可能是機體為適應新的咬合關系而發生的功能性改建［21］。

放射性核素骨顯像有很高的靈敏性，能在X線檢查和臨床癥狀出現異常前更早地顯示病變的存在。各部位攝取顯像劑的多少主要與骨的局部血流灌注量、無機鹽代謝更新速度、成骨細胞活躍的程度有關。顯像劑在骨骼的聚集可反映骨骼的血流量、代謝更新、成骨和破骨的狀態，從而可對病變進行定位、定量及定性的診斷。

4 結論

本研究發現生長發育期下頜骨髁狀突、升支、體部的生長活性隨年齡的增長逐漸遞減，其變化以髁狀突最為顯著。所以對于下頜骨行放射性核素骨顯像，通過對下頜骨不同部位尤其是髁突99mTc－MDP攝入量差異的比較來判斷下頜骨的生長活性具有一定的臨床意義，可指導臨床獲得恰當診療時機和方式。

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