氫化可的松與丙帕他莫對全麻氣管插管術后咽喉痛的影響

康愛民，任普圣，齊佳杉

（南充市中心醫院麻醉科·川北醫學院第二臨床醫學院，四川 南充637000）

術后咽喉痛（posf perafive sore threat POST）是全麻氣管插管后常見的不良反應。研究顯示21%～62%的患者在全麻術后都會出現不同程度的咽喉痛和聲嘶［1］。POST的發生與病人年齡、性別、氣管導管套囊的壓力、導管的粗細及導管留置時間等因素有關［2］。本研究觀察氫化可的松與丙帕他莫合用對氣管插管后POST的發生率和嚴重程度的影響，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1．1 一般資料 本研究經本院倫理委員會批準，納入2008年～2012年行氣管插管全麻手術患者200例，簽署麻醉知情同意書。患者年齡18～65歲，ASAⅠ級或Ⅱ級，心肺功能、肝腎功能、凝血功能正常。無慢性疼痛及長期服用止痛藥史，無消化道潰瘍及出血史。并排除已知氣管插管困難及已有的咽喉炎或咽喉痛的患者。手術包括：子宮肌瘤挖出術、腹腔鏡下膽囊切除術、宮頸癌子宮廣泛性切除術、胃癌切除術、直腸癌根治術，肝葉切除術共200例。手術時間為2～4小時。

1．2 方法 入室后監測ECG、BP、SPO2、PetCO2及HR 。男性選擇ID 7．5，女性選擇ID 6．5～7．0的氣管導管。誘導前靜脈注射戊乙奎醚0．5mg。麻醉誘導：咪達唑侖0．4mg／kg，依托咪酯0．2～0．3mg／kg，舒芬太尼0．5g／kg，維庫溴銨0．8～1mg／kg，給藥后2分鐘行氣管插管，氣管插管后行機械通氣控制呼吸。氣管插管次數為1～2次，超過2次的不計入研究。氣管插管后切皮前給藥，由不參與術后評估的人員隨機分成4組，每組各50例。A組生理鹽水20ml靜脈推注；B組氫化可的松50mg＋生理鹽水20ml靜脈推注；C組丙帕他莫2．0＋生理鹽水100ml靜脈滴入，15min內滴完；D組同時使用B組和C組藥物。根據術中需要調節呼吸參數，維持PetCO235～45mmHg。麻醉維持：丙泊酚4～6mg／kg／h，舒芬太尼間斷靜脈推注20～30μg，維庫溴銨40～60分鐘后推注2～4mg維持麻醉。血壓和心率波動幅度不超過基礎值的20%。術畢給予新斯的明1～2mg和阿托品0．5～1mg拮抗殘余肌松，符合拔管指針后拔出氣管導管。

1．3 觀察指標 記錄插管完成時間（從使用喉鏡至導管成功插入），隨訪記錄拔管后1、6、12、24小時POST發生率及嚴重程度。POST分為四級：0級，無咽喉痛 ；Ⅰ級，輕度咽喉痛（詢問患者時訴咽喉痛）；Ⅱ級，中度咽喉痛（患者主動訴說咽喉痛）；Ⅲ級，嚴重咽喉痛（聲嘶伴咽喉痛）。

1．4 統計學分析 應用SPSS 16．0統計軟件處理，計量資料以均數±標準差（±s）表示。組間比較采用單因素方差分析，計數資料比較：采用χ2檢驗。以P＜0．05為差異有統計學意義。

2 結果

四組患者性別構成，年齡、身高、體重、插管完成時間差異無統計學意義（P＞0．05）。拔管后12小時，各組POST的發生率最高，B組、C組與D組拔管各時點POST的發生率顯著低于A組（P＜0．05），而D組顯著低于B組與C組（P＜0．05）。B組、C組與D組拔管后各時間點出現嚴重咽喉痛明顯小于A組（P＜0．05），而D組明顯小于B組和C組（P＜0．05）。各組均未見與注射激素與非甾體內抗炎鎮痛藥有關的并發癥，見表1，2。

表1 四組患者一般情況比較Table 1 General data

表2 四組患者術后咽喉痛的發生率及嚴重程度比較Table 2 Incidence o and severity after postoperative throat sore

3 討論

氣管插管術因喉鏡和插管操作、導管存留及拔管操作可導致術后并發癥的發生，如咽喉痛［3，4］等。術后咽喉痛會降低患者對手術麻醉的滿意度，影響患者術后的生活質量。以前有研究用霧化吸入藥物或利多卡因表面麻醉來降低POST的發生率，但都顯得繁瑣或效果不很肯定。我院于2008年～2012年期間，就全麻拔管后咽喉痛的防治進行了研究。POST是全麻氣管插管的常見并發癥，氣管插管拔管操作，導管套法壓力過大，導管型號過大，對咽喉部粘膜的壓迫刺激及負壓吸痰等操作均可使咽喉部粘膜充血水腫，產生無菌性炎癥等致POST的發生。有研究表明，單腔管插管后24小時POST發生率最高，以后逐漸減輕，少有癥狀超過3天的［5］。也有研究認為，雙腔插管后POST的發生率在拔管后6小時發生率最高［6］，由于雙腔管較普通管氣管粗，質地較硬，且插管較深，而且，雙腔管插管后需反復調試，對氣管粘膜的損傷較大，所以咽喉痛出現的時間較早。本研究發現，各組的POST發生率最高在拔管后12小時而非24小時，拔管后12小時，病人絕大部分已完全清醒，殘余麻醉藥的鎮痛作用已經基本消除，咽喉部的炎癥水腫最明顯，疼痛反映也最顯著。

本研究使用的氫化可的松是短效的糖皮質激素，具有強大的非特異性抗炎作用。超生理量的糖皮質激素具有抗炎、抗過敏和抑制免疫等多種藥理作用，可以減輕和防止組織對炎癥的反應，減輕組織水腫，從而減輕炎癥的表現。氫化可的松抗炎作用的基本機制在于糖皮質激素與靶細胞胞漿內的糖皮質激素受體結合后，影響了參與炎癥反應的一些基因轉錄而產生的抗炎作用。氫化可的松是短效糖皮質激素，符合人體自身分泌規律，對HPA抑制小 。

丙帕他莫是非甾體類鎮痛藥，其有效成分為對乙酰氨基酚的前體藥物，具有解熱鎮痛作用。靜注或肌注后，可迅速被血漿酯酶水解，釋出對乙酰氨基酚而起作用［7］，通過對乙酰氨基酚抑制中樞COX活性，減少PGE類的合成，發揮其解熱鎮痛作用，本品鎮痛機理主要系抑制花生四烯酸代謝，從而抑制內源性致痛物質的生成和釋放而產生鎮痛作用［8］。通過使用非甾體類鎮痛藥的前體藥物，選擇性的抑制中樞內前列腺素的生成，可產生與嗎啡類相近似的鎮痛效果，從而可用于術后鎮痛［9］。研究表明，鹽酸丙帕他莫2g注射劑用于術后鎮痛，與杜冷丁50mg肌注療效相近，并且起效更快，患者主觀評價也優杜冷丁。無耐受性和依賴性［10］。

手術開始時預防性聯合使用氫化可的松和丙帕他莫，氫化可的松可以組織水腫的炎性反應，丙帕他莫可以減少插管引起的疼痛刺激，二者聯合應用的效果顯著優于單獨使用時的效果，且明顯高于對照組對POST的效果。所以氫化可的松與丙帕他莫合用，既能夠有效的降低POST的發生率和嚴重程度，減少氣管粘膜水腫的發生，可以縮短術后帶管時間，減少肺部感染的發生，有利于患者恢復，同時也可減輕病人的經濟負擔［11］。本次研究，未發現與運用激素及非甾體類抗炎鎮痛藥有關的并發癥（血糖升高、消化道潰瘍、凝血異常、肝腎功異常、感染及電解質紊亂）。

4 結論

預防性靜脈注射氫化可的松50mg和丙帕他莫2．0，能有效的降低POST的發生率和嚴重程度，且不良反應的發生率低。是臨床預防POST的有效方法之一。

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［11］ 王書華，楊 華．體外循環術后氣管插管不同拔管時間的效果對比［J］．西部醫學，2008，20（5）：1031．