維持性血液透析患者低蛋白飲食治療高磷血癥的有效性與安全性研究

繆 靜，李新倫，黃志芳，景洪江，倫立德

高磷血癥是維持性血液透析 (MHD)患者的常見并發癥，是其死亡率增加的獨立危險因素［1］。我國高磷血癥 (血清磷＞1.76 mmol/L)發生率為57.4%［2］，遠高于發達國家 (美國35.1%，英國31.1%，日本36.6%)［3］，這就迫切要求尋找切實符合中國國情的治療措施。因磷的攝入與蛋白攝入相平行，理論上減少蛋白的攝入可降低血清磷水平。本研究采用前瞻性隨機對照研究方法，觀察低蛋白飲食治療MHD患者高磷血癥的療效與安全性。

1 資料與方法

1.1 病例入選與排除標準 入選標準:(1)年齡18～70歲，MHD 6個月以上，尿素清除率 (Kt/V)＞1.2;(2)在已經穩定使用含鈣磷結合劑3個月及以上的基礎上仍存在高磷血癥 (血清磷＞1.78 mmol/L);(3)無明顯營養不良 (BMI＞18.5 kg/m2，清蛋白＞35 g/L);(4)自愿在試驗過程中保持飲食穩定;(5)經中國人民解放軍空軍總醫院倫理委員會批準，簽署知情同意書。排除標準:(1)近期發生嚴重的厭食、嘔吐，熱量攝入不足，對飲食限制耐受性差;(2)氨基酸代謝紊亂、嚴重感染性疾病、慢性未控制的炎癥;(3)嚴重心腦血管疾病、嚴重肝膽疾病、嚴重活動性消耗性疾病、惡性腫瘤;(4)妊娠或哺乳期。

1.2 一般資料 根據入選標準和排除標準前瞻性選取2012年10月—2013年8月我院血液凈化中心MHD高磷血癥患者28例。采用隨機數字表法將患者分為低蛋白飲食組和常規蛋白飲食組。低蛋白飲食組 (16例)中男13例、女3例，年齡 (55.7±14.8)歲，透析齡(33.3±28.7)個月;常規蛋白飲食組 (12例)中男9例、女3例，年齡 (54.1±15.3)歲，透析齡 (47.5±17.0)個月;兩組患者的性別構成、年齡和透析齡間差異均無統計學意義 (χ2=0.385，P=0.703;t=0.281，P=0.778;t=1.526，P=0.139)。

1.3 治療方法 兩組患者均采用以下透析方案:維持性碳酸氫鹽血液透析治療，鈣離子濃度1.25～1.50 mmol/L，透析3次/周，4 h/次，透析液流量500 ml/min，血流量200～250 ml/min。透析機為貝朗血液透析機，每次透析使用一次性聚砜膜 (LOPS 15)透析器，膜面積1.5 m2，血管通路均為自體動靜脈內瘺。在維持磷結合劑及活性維生素D原治療劑量的基礎上，低蛋白飲食組每日蛋白攝入量 (DPI)為0.8 g·kg－1·d－1，常規蛋白飲食組DPI為1.2 g·kg－1·d－1。兩組患者治療前由專職營養師對每例患者行膳食調查及營養狀況檢查，根據患者的BMI及飲食習慣制定個體化食譜，熱量30 ～ 35 kcal·kg－1·d－1。入選患者分別在治療前和治療3、6個月時進行抽血化驗并記錄3 d飲食，由專業營養師應用營養計算軟件 (中國人民解放軍總醫院研制的膳食營養專家系統V2.0)計算出患者實際蛋白攝入量，并根據血生化計算標準化的蛋白分解代謝率 (nPCR)，并及時糾正及指導飲食。治療期間根據患者情況適當調整降壓藥、降脂藥及胰島素劑量。

1.4 觀察指標 治療前及治療3、6個月時觀察兩組患者鈣磷代謝指標:血清磷、矯正鈣、鈣磷乘積、全段甲狀旁腺激素 (iPTH)。營養狀況指標:清蛋白、前清蛋白、轉鐵蛋白、總膽固醇;營養不良－炎癥評分。人體測量學指標:身高、體質量、BMI、肱三頭肌皮褶厚度(TSF)、上臂周徑 (MAC)、上臂肌圍 (MAMC)。

1.5 統計學方法 采用SPSS 13.0軟件進行統計學分析。計量資料以 ()表示，采用獨立樣本t檢驗或重復測量的方差分析。計數資料采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 鈣磷代謝指標變化 治療前兩組患者血清磷、矯正鈣、鈣磷乘積、iTPH水平比較，差異無統計學意義(P＞0.05)。治療3、6個月時，兩組患者血清磷水平、鈣磷乘積間差異均有統計學意義 (P＜0.05)。低蛋白飲食組患者血清磷水平、鈣磷乘積較治療前降低，差異有統計學意義 (P＜0.05，見表1)。

2.2 營養狀況變化 治療前及治療3、6個月時，兩組患者清蛋白、前清蛋白、轉鐵蛋白、總膽固醇水平及營養不良－炎癥評分間差異均無統計學意義 (P＞0.05，見表2)。

2.3 人體測量學指標變化 治療前及治療3、6個月時，兩組患者人體測量學指標間差異均無統計學意義(P＞0.05，見表3)。

3 討論

高磷血癥是MHD患者的常見并發癥，可導致血管及軟組織鈣化，是患者死亡率增加的獨立危險因素［1］，其治療難度較大。如何有效控制MHD患者的高磷血癥是當前全球腎臟病領域研究的熱點課題之一。高磷血癥的治療方法主要有低磷飲食、磷結合劑的應用及充分透析。各種磷結合劑的應用均有不足，如可造成鋁蓄積、血管鈣化、價格昂貴等，而血液透析對磷的清除能力也有限，能否通過降低飲食中的蛋白來降低血清磷水平是臨床關注的重要問題。

表1 兩組治療前后鈣磷代謝指標比較 ()Table 1 Comparison of calcium and phosphorus metabolism between the two groups before and after treatment

表1 兩組治療前后鈣磷代謝指標比較 ()Table 1 Comparison of calcium and phosphorus metabolism between the two groups before and after treatment

注:與組內治療前比較，▲P＜0.05;與低蛋白飲食組比較，*P＜0.05;iPTH=全段甲狀旁腺激素

表2 兩組治療前后營養狀況指標比較 ()Table 2 Comparison of nutritional indicators between the two groups before and after treatment

表2 兩組治療前后營養狀況指標比較 ()Table 2 Comparison of nutritional indicators between the two groups before and after treatment

表3 兩組治療前后人體測量學指標比較 ()Table 3 Comparison of anthropometric indicators between the two groups before and after treatment

表3 兩組治療前后人體測量學指標比較 ()Table 3 Comparison of anthropometric indicators between the two groups before and after treatment

注:BMI=體質指數，TSF=肱三頭肌皮褶厚度，MAC=上臂周徑，MAMC=上臂肌圍

本研究顯示，給予MHD高磷血癥患者6個月低蛋白飲食治療后，血清磷水平及鈣磷乘積較治療前下降，而常規蛋白飲食組患者血清磷水平及鈣磷乘積無明顯變化。有研究對20例MHD患者進行為期8周的低蛋白飲食 (DPI為0.8 g·kg－1·d－1)聯合 α －酮酸 (12片/d)治療，結果顯示血清磷從 (7.26±1.42)mg/dl降至 (5.59±1.20)mg/dl，鈣磷乘積從 (70.60±2.39)mg2/dl2降至 (52.94±12.80)mg2/dl2，而營養狀況指標在治療前后無明顯變化［4］。其研究為短期研究，與之不同的是，本研究是為期6個月的研究，本研究顯示低蛋白飲食治療3個月時血清磷開始下降。上述文獻中實際 DPI為0.86 g·kg－1·d－1，聯合應用復方 α － 酮酸制劑 (含鈣量約為50 mg/片)，本研究實際DPI為0.82 g·kg－1·d－1，這可能是本研究結果與之有差異的原因。Rufino等［5］對60例MHD患者的橫斷面研究發現，每日磷的攝入量與DPI高度相關，DPI＞0.8 g·kg－1·d－1時磷不能被血液透析清除而出現蓄積，降低蛋白攝入可以使血清磷下降，但限制蛋白攝入可能會增加蛋白營養不良的風險。

低蛋白飲食降低血清磷的同時能否避免營養不良的發生，是決定該治療方法能否實施的關鍵問題。但近年研究表明透析相關營養不良是多因素造成的，與代謝性酸中毒、炎癥、胰島素抵抗、透析器生物不相容、代謝廢物積蓄等有關［6］，單純攝入足夠蛋白難以改善營養狀況，低蛋白攝入并非透析營養不良的主要因素，改善MHD患者的透析充分性，控制微炎癥狀態及提高透析器的組織相容性也是至關重要的。Kloppenburg等［7］對比研究了常規蛋白飲食 (DPI為0.9～1.0 g·kg－1·d－1)和高蛋白飲食 (DPI為 1.3 ～1.4 g·kg－1·d－1)對MHD患者的影響，提示對于充分透析的患者DPI為0.9 g·kg－1·d－1時足以滿足機體需要，可以降低血清磷水平。本研究實際DPI為0.82 g·kg－1·d－1，經過為期6個月的治療后，在血清磷水平下降的同時患者營養狀況相對平穩。國內 Dong等［8］對 DPI為0.74～0.93 g·kg－1·d－1的患者隨訪44.5個月的研究顯示其營養狀況保持穩定。Tian等［9］對腹膜透析患者的研究提示中國大多數腹膜透析患者DPI未達到指南建議，對DPI＜0.8 g·kg－1·d－1的患者進行為期1年的隨訪顯示未發生營養不良，得出我國腹膜透析患者DPI不必達到指南建議的1.2 g·kg－1·d－1。這也間接支持國人MHD患者DPI可能也存在同樣情況。本研究結果提示單純低蛋白飲食在不聯合α－酮酸制劑的情況下未增加營養不良的風險。

國外研究不建議限制MHD患者的蛋白攝入，低蛋白飲食造成的營養不良及死亡率增加的風險高于高磷血癥所帶來的風險［10］。但過高蛋白攝入量會造成高磷血癥，加重代謝性酸中毒、代謝廢物蓄積，影響透析充分性等［11］。這些文獻是基于西方研究提出的，本研究及國內有關MHD患者DPI的研究支持國人相對低蛋白飲食是可行的，出現研究結果差異的原因可能因西方人與國人體質及飲食結構存在差異，歐美國家的DPI指南未必適用于國人，故需要進一步探討適合中國MHD患者的DPI，既能保證良好的營養狀態，又能避免因營養物質攝入過多帶來的危害。

綜上所述，DPI為0.8 g·kg－1·d－1時可以降低我國MHD患者血清磷水平，并且營養狀況穩定。但本研究病例數較少，研究時間短，MHD患者能否長期耐受低蛋白飲食仍需長期、大規模、多中心的臨床研究證實。

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