椎體強化的相關并發(fā)癥研究進展

王永江 王 清

1.鄂爾多斯市中心醫(yī)院脊柱外科，內蒙古東勝 017000；2.瀘州醫(yī)學院附屬醫(yī)院脊柱外科，四川瀘州 646000

椎體強化的相關并發(fā)癥研究進展

王永江1王 清2

1.鄂爾多斯市中心醫(yī)院脊柱外科，內蒙古東勝 017000；2.瀘州醫(yī)學院附屬醫(yī)院脊柱外科，四川瀘州 646000

椎體強化技術是近十幾年來出現的一種治療胸腰椎骨質疏松性壓縮骨折、椎體血管瘤、轉移瘤、骨髓瘤等疾病的微創(chuàng)技術，其創(chuàng)傷小、止痛效果顯著而得到廣泛開展，但其并發(fā)癥也日趨顯現，嚴重的可以致殘或致死。該文闡述常見與不常見的并發(fā)癥，旨在提高對其嚴重性的認識，從而進行規(guī)范合理的操作，盡可能減少并發(fā)癥的發(fā)生。

椎體強化技術；并發(fā)癥；骨水泥滲漏

椎體強化技術是在影像設備的引導下，利用特殊器械向椎體內注入骨水泥的一種微創(chuàng)技術，主要分為經皮椎體成形術（Percutaneous vertebroplasty，PVP）、經皮椎體后凸成形術（percutaneous kyphoplasty，PKP）和Skyphoplasty術。其創(chuàng)傷小、止痛效果顯著、能重建椎體強度及剛度以及在恢復椎體高度、矯正脊柱后凸畸形等諸多優(yōu)點。骨水泥強化技術操作相對簡單，療效確切，從2002年以后，在治療疼痛性骨質疏松壓縮骨折、椎體轉移瘤、骨髓瘤、血管瘤等疾病已經被廣泛應用[1]。隨著此項技術的大量推廣，其并發(fā)癥逐漸顯露，尤其是骨水泥滲漏引發(fā)的并發(fā)癥，有較高的致殘致死率，不容忽視，而臨近節(jié)段的骨折，一些學者又懷疑其存在的可行性。作者就椎體強化手術引發(fā)的常見與不常見的并發(fā)癥做一綜述。

1 骨水泥滲漏引發(fā)的并發(fā)癥

椎體強化出現骨水泥滲漏很常見，各家報道差異很大[2-3]，椎體惡性腫瘤較骨質疏松壓縮骨折滲漏率明顯增高[4-5]，椎體強化術式不同而有差異很大[6]。而且，CT掃描的檢出率較X光片明顯增多[6]。而由骨水泥滲漏引發(fā)的并發(fā)癥比較少見，文獻報道1.6～3.8%[7]，但有些并發(fā)癥是致命性的。目前對于椎體強化引起的骨水泥滲漏沒有統一的分類標準，按照滲漏的路徑，Yeom等[8]將其分成三型：椎體基底靜脈型（Basivertebral vein,B-type）,指骨水泥進入在椎體靜脈后，再到椎管內硬膜外前靜脈叢，可以出現椎管狹窄癥狀；節(jié)段靜脈型(Segmental vein，S-type),指骨水泥進入在椎體后，再到節(jié)段靜脈，如果骨水泥栓子不移動，一般無癥狀，如果栓子移位，通過腰靜脈，到下腔靜脈，可引起相應部位或器官血管栓塞癥狀；骨皮質外型（cortical defect，C-type）可以通過破裂的骨皮質，滲漏到椎體周圍任何部位。

1.1 肺動脈及心臟栓塞

一般為S型滲漏。骨水泥椎體內靜脈，流動到到椎管外靜脈，即椎旁靜脈所致后，可以出現各種結果。部分骨水泥栓子通過下腔靜脈、右心房、右心室而進入肺動脈。骨水泥栓也可停留在下腔靜脈或右心室。進入肺循環(huán)后，可以出現無癥狀的肺動脈栓塞和有癥狀的肺動脈栓塞。有作者報道，無癥狀肺動脈栓塞發(fā)生率達4.6%[9-10]，Yoo and cowork-ers[11]報告了一例肺動脈栓塞出現呼吸功能衰竭后死亡。Jang等[12]報道27例脊柱轉移瘤瘤的患者施行經皮椎體成形術，有3例發(fā)生肺栓塞，1例沒有任何癥狀，另外2例出現輕微的呼吸困難與胸部不適，無死亡。Tod Mattis等[13]報告了1例71歲的男性患者，腰 2椎體骨折，行pvp術后，逐漸出現進行性加重的胸部及上腹部的疼痛、出汗和暈厥4 d，影像資料顯示為：L2椎體平面椎旁靜脈骨水泥顯影，右心房室內及壁內可見條狀骨水泥，心包內少量積液。在介入治療中心行股動脈穿刺，微創(chuàng)下取出骨水泥栓，癥狀消失，隨訪1年，病人未出現心臟方面的癥狀。Nicholas Habib等[14]報道了1例61歲的T8、T9骨質疏松壓縮骨折行PKP術后4周，出現頑固性干咳的女性患者，診斷為彌漫性點狀肺動脈栓塞，經6個月的華法林治療，癥狀消失。

1.2 截癱

一般為B型和C型滲漏。椎體強化后出現截癱的原因主要是骨水泥滲漏到椎管前方的硬膜外前間隙(通過椎管內硬膜外靜脈或破裂的椎體后緣)引起椎管狹窄，少見的有脊髓供血動脈（肋間后動脈或前中央動脈）栓塞。有學者報道[15-16]，此型的發(fā)生率較高，超過20%。骨水泥滲漏至椎管內，如果椎管內有足夠的儲備空間，可以不出現癥狀。出現癥狀的原因主要是椎管狹窄引起的機械壓迫、骨水泥的熱燒傷和單體的毒性反應。雖然滲漏到椎管內的出現癥狀比較低，一旦出現是很嚴重的。王松等[17]報道了1例T8椎體骨折行PKP術后骨水泥滲漏到椎管內出現不全癱，經后路椎板切除、骨水泥清除減壓等治療后，癱瘓無恢復。Cotton等[18]報告了15例出現中央管內骨水泥滲漏的患者，無癥狀，而有2例滲漏到椎間孔內出現神經根癥狀。Paul G等[19]報告了一例左膝部尤文肉瘤合并T8、L1椎體轉移，行PVP后，病人出現雙下肢不全癱瘓，影像資料顯示：椎管內無骨水泥滲漏，但T8左側肋間動脈內局限性影骨水泥栓塞和廣泛的胸腰段前中央動脈骨水泥影，3個月后病人死亡，可能發(fā)生的原因是骨水泥進入椎體動脈，因為壓力大，血液逆流所致。

1.3 神經根損傷引起根性疼痛

主要為C型滲漏。骨水泥沿著破裂的骨皮質滲漏到神經根管、椎間孔內或腰大肌內，神經根受到壓迫、燒灼、刺激等引起相應神經根（肋間神經、股神經、坐骨神經等）支配區(qū)的疼痛。0.4%～4%的病人會出現根性疼痛及相應的影像學表現和體征[20]，手術減壓、糖皮質激素、神經根封閉、硬膜外阻滯等方法可以能減輕癥狀[21]。骨水泥滲漏到椎旁，很少引起臨床癥狀，但有作者報道[25]報道過骨水泥進入椎旁，蔓延到腰大肌而出現大腿神經癥狀的病例。

1.4 骨水泥滲漏到椎間盤內

此型都為C型滲漏。骨水泥通過破裂的骨皮質及終板，進入椎間隙內。對于此型，缺乏大量臨床資料證明會出現椎體間活動異常和疼痛等癥狀，以及是否會出現臨近椎體的骨折。作者復習近幾年的文獻，學者觀點不一，多數學者認為不會出現臨近節(jié)段骨折的癥狀[22-25]，也有學者認為骨水泥滲漏到椎間盤后，會導致相鄰椎體的應力集中而骨折[26-27]非骨水泥滲漏引發(fā)的并發(fā)癥。

2.1 其它椎體的繼發(fā)骨折

椎體強化后，其它椎體發(fā)生骨折，嚴重的降低了它的療效。出現新的椎體骨折后，一些作者懷疑手術的可行性。椎體強化后其它椎體再骨折發(fā)生率從2年的12%～4年的52%[28-29]，Wen-Gui Liu等[30]通過回顧性研究發(fā)現,總發(fā)生率達到27.3%，并且再骨折的發(fā)生率與隨訪的時間成正相關，與骨折的部位、骨水泥分布有關，分布均勻的再骨折率低，再骨折發(fā)生在鄰近節(jié)段較非臨近節(jié)段多，而且與骨水泥填充的量、骨質疏松的程度、骨折治療的節(jié)段、椎體高度恢復的程度、骨折的程度、后凸畸形的程度、患者的體重與年齡、術后患者的活動量、強化方式等均有關，文獻報道PVP比PKP發(fā)生率高，兩者術后發(fā)生率分別達到3%～29%和12%～52%[31-32]。Nouda[33]通過尸體的脊柱不同填充材料研究認為，填充材料的不同，再發(fā)骨折率不同。也有學者[34]研究發(fā)現保守治療與椎體強化后出現相同的再骨折率相同，說明再骨折與椎體強化無關。

2.2 局部疼痛和體溫升高

感染的幾率比較小，但術中注意無菌操作及預防性的使用抗生素。溫度一般不超過38.5℃，發(fā)生在術后2～3 d左右，考慮為吸收熱骨水泥的毒性反應有關。

2.3 肋骨、椎弓根和橫突的骨折

出現肋骨和附件骨折的并發(fā)癥較少，主要發(fā)生于單側椎弓根或經肋椎關節(jié)的穿刺，因為單側穿刺為了達到椎體中央，外傾角度較大，因為杠桿原理，可以出現椎弓根內側壁、肋骨及橫突骨折[35]。

2.4 異位骨化

PMMA骨水泥在體內未發(fā)現有促進局部成骨的作用。但有文獻報道磷酸鈣骨水泥有骨誘導作用[36]，Dong Hwa Heo等[37]報道了2例骨質疏松壓縮骨折，用磷酸鈣骨水泥強化椎體后，骨水泥無滲漏，但椎體周圍出現大量異位骨化影。

椎體強化技術治療椎體骨質疏松壓縮骨折等疾病已經在世界各地廣泛開展，雖然出現并發(fā)癥幾率不是很大，但有些卻是致命性的，而且大多與骨水泥的滲漏有關，所以適應癥的選擇及術前病情的整體評估是手術成功的前提，包括了解責任椎的破壞程度，是否存在終板損傷，有無椎管狹窄和神經癥狀，椎體后緣破損程度，是否過敏體質等；良好的影像設備是減少骨水泥滲漏的保障，骨水泥滲漏都發(fā)生在術中，骨水泥的流向都必須實時監(jiān)測；規(guī)范嚴謹的手術操作是手術成功的關鍵，包括穿刺技術、骨水泥的粘稠度、注射的速度與量的把握、解剖結構的掌握程度等。

椎體強化技術簡單而療效確切，引發(fā)的并發(fā)癥雖然不高，作者羅列了常見的與不常見的并發(fā)癥，旨在術者重視，使手術療效最大化，并發(fā)癥最小化。

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1674-0742（2014）09（a）－0195-04

2014-06-03）

王永江（1973.1-），男，內蒙古鄂爾多斯人，碩士，副主任醫(yī)生，研究方向：脊柱外科、脊柱微創(chuàng)。