兩種穿刺途徑行冠脈介入治療術后的效果評價

文曉霞，趙景宏，陳 勇，鄧建平，游 箭

（川北醫學院第二臨床醫學院·南充市中心醫院 1.醫學影像科、介入放射科，2.心內科，四川 南充 637000）

冠心病介入治療的經典途徑是經股動脈穿刺，但有局部并發癥較多及術后患者臥床時間長引起排尿困難，主觀不適等缺點。近年來，經橈動脈穿刺途徑冠脈介入治療已成趨勢［1］。本文將總結分析我院自2010年1月至2012年12月期間，經橈動脈與經股動脈途徑行冠脈介入診療術后并發癥發生情況及處理要點。

1 資料和方法

1.1 一般資料 自2010年1月至2012年12月入住我院并行冠脈介入治療的380名患者分為兩組。即經橈動脈途徑210例為TRI組和經股動脈途徑170例為TFI組。兩組中男性207例，女性173例，平均年齡（62.30±7.10歲）。

1.2 方法 經橈動脈途徑者，要求患者橈動脈搏動良好，Allen試驗陽性。患者穿刺側上肢自然伸直、外展，手背腕部墊高約5cm，經局部麻醉后行橈動脈穿刺，成功后放置橈動脈鞘，經鞘管完成介入治療，術后立即拔除橈動脈鞘，彈力繃帶加壓包扎，6小時后解除壓迫，24小時內避免手腕伸屈動作。經股動脈途徑者，要求患者股動脈搏動好，沒有嚴重心力衰竭，能耐受較長時間平臥。經局部麻醉后行股動脈穿刺，成功后放置股動脈鞘，經鞘管完成介入治療。術后4小時拔除鞘管，壓迫穿刺點15～20分鐘，觀察穿刺點無出血后跨髖關節打“8”字型繃帶加壓包扎，取平臥位，局部沙袋壓迫6小時，穿刺側下肢制動24小時后下床活動。觀察兩組術后并發癥、舒適度、記錄住院時間。

1.3 統計學分析 采用SPSS 15.0 統計軟件包，計量資料采用均數±標準差表示，組間對比采用t檢驗；計數資料采用χ2檢驗。P＜0.05為有統計學意義。

2 結果

TFI組的局部血腫、迷走反射和排尿困難發生率顯著高于TRI組，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩種途徑的假性動脈瘤、動靜脈瘺、局部感染、急性血栓及心包填塞發生率差異無統計學意義（P＞0.05）。局部水泡、迷走反射和尿潴留的發生率TRI組高于TFI組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組病人并發癥比較Table 1 Comparison of two groups of patients with complications

3 討論

3.1 穿刺途徑并發癥的比較 冠脈介入治療的傳統途徑是股動脈途徑，其優點是管腔大，穿刺成功率高，介入操作方便。但股動脈解剖學特點決定了其血管和神經并發癥不可避免。另外術后較長時間臥床可能增加深靜脈血栓、肺栓塞、排尿困難的發生率。本研究的血管并發癥在醫生發現后給予及時處理，沒有發生嚴重后果。但橈動脈穿刺及介入操作相對較難。但隨著操作器械的不斷改進，導管技術及操作者熟練程度的不斷提高，其成功率也不斷提高，橈動脈痙攣的發生率遠高于股動脈途徑，約30%左右［2］，可能與橈動脈本身管徑較細，走行迂曲、反復導管操作，導絲導管刺激血管壁有關［3］，本研究在動脈鞘植入后，常規給予硝酸甘油、利多卡因注入，從而減少了因股動脈術后長時間臥床而引起的其他相關并發癥。橈動脈途徑最重的并發癥是前臂血腫導致的骨筋膜室綜合征，對于橈動脈有明顯痙攣受損者，應提前常規給予適當紗布繃帶加壓包扎，避免因血腫過大而致骨筋膜室綜合征，本組均無此并發癥發生。僅在經橈動脈途徑治療的早期，因壓迫止血經驗的不足、壓迫器械的缺陷，導致局部水泡的出現。

3.2 急性血栓形成比較 血栓形成是經皮冠狀動脈介入（PCI）治療術后的嚴重并發癥之一，表現為胸痛、血壓下降、嚴重心律失常，可導致急性心肌梗死發作甚至死亡。其主要原因包括：患者自身因素如對阿司匹林或氯吡格雷抵抗，合并疾病如糖尿病、腎功能不全也是急性血栓形成的危險因素；冠脈病變因素如彌漫、鈣化、迂曲、分叉、小血管病變是急性血栓形成的獨立危險因素；同時與術者操作密切相關，如病變處支架擴張不充分，支架覆蓋病變不充分、支架邊緣內膜撕裂等［4］。本組患者TRI組有1例術后11小時發生急性血栓，及時診斷，再次行急診PCI發現原支架遠端閉塞，抽栓后發現支架出口處內膜撕裂繼發血栓形成，遠端植入合適的支架。術后回CCU 繼續抗凝、抗血小板，嚴密觀察血壓及心電圖的變化，術后患者未訴胸痛，一周后康復出院。

3.3 心包填塞 近年來，隨著心臟介入手術的廣泛開展，導管及器械導致心肌穿孔引起的急性心包填塞已成為重要并發癥之一，約占0.5%～1%［5］。主要是由于病變復雜、血管鈣化、梗死時間較長，使用較硬的導管、導絲反復推送導致血管損傷。本組患者未有心包填塞發生。心包填塞術中預防關鍵在于操作者應技術熟練，動作輕柔，適時停止手術，一旦發生及時處理，包括魚精蛋白中和肝素、球囊堵塞破口、覆膜支架的植入、心包穿刺引流，同時通知外科準備，必要時行外科手術。介入術后護士應向手術醫生詳細了解介入術中情況，有無發生危險因素，加強防范，護士注意本并發癥是心率快，血壓低，持續應用升壓藥血壓變化不明顯，而迷走神經反射則是心率慢，血壓低，應用升壓藥及阿托品即可改善。這是區分兩者的重要因素。盡量做到術中預防，術后早發現、早治療，減少嚴重不良事件的發生。

3.4 術后護理對病人的影響 由于股動脈內徑、壓力及位置的特殊性，在拔除股動脈鞘管時應警惕血管迷走反射的發生，尤其是精神緊張、疼痛敏感及血容量不足者。拔除股動脈鞘管時應常規有1 名護士伴隨，隨時做好應急準備，按醫囑靜脈推注阿托品、快速補液，必要時多巴胺推注。本組的迷走反射11例，因有心衰限制液體入量，發生迷走反射后經處理均很快恢復正常，沒有發生嚴重的不良反應，這與既往研究一致［6－7］。拔除鞘管后，護士應觀察血壓、心率，穿刺處敷料有無滲血，皮下有無血腫，足背動脈搏動情況。因患者穿刺側需加壓包扎及下肢制動，長時間平臥導致多數患者出現腰背部疼痛、排尿困難及下肢靜脈血栓形成的風險，病人生活不能自理，增加護理工作量。且股動脈相對不暴露，不利于患者創口的觀察，另外中老年男性患者的臥床導致尿潴留而需要行導尿，增加了侵入操作引起相關并發癥的可能。而橈動脈因其血管內徑細、位置的特殊性，可以在術后即刻拔除動脈鞘管加壓包扎，穿刺側腕部適當制動即可［8］，壓迫時間短，附近沒有重要的血管和神經相伴行，可避免動靜脈瘺和神經損傷等并發癥的發生，不影響下肢活動，生活基本可以自理，住院時間短，相應的家庭經濟及精神負擔相對小，并且穿刺點相對暴露，便于觀察穿刺點的情況，相應的減輕了護理工作量。TRI組急性血栓形成的患者再次PCI回CCU 后配備專門護士護理48小時后轉入普通病房，這明顯增加患者的痛苦、經濟負擔、醫護的工作量，故術中的仔細觀察病變、輕柔操作、術后的嚴密觀察護理是保證患者安全的重要因素。

4 結論

兩種途徑行冠脈介入治療均是安全、可行的，但經橈動脈途徑具有成功率高、創傷性小、并發癥少，術后護理工作量少的優點，值得臨床推廣應用。

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