不同肝硬化中醫證型與超聲聲像圖特征的相關性研究

孫 兵，夏 艷，張 蓉

(貴陽中醫學院第一附屬醫院超聲科，貴陽 550000)

肝硬化是一種以肝組織為中心的彌漫性纖維化、假小葉和再生結節為特征的慢性疾病。中醫認為，由于肝、脾、腎三臟受病而導致氣滯、血瘀、水蓄，黃疸日久、感染蠱毒、飲食不節、嗜酒過度等均可導致肝脾內傷，肝喜條達而主疏泄，肝失疏泄[1]則導致肝氣郁結、橫逆犯脾，使脾失健運，可形成肝郁脾虛。又氣為血帥，氣行則血行，肝郁氣滯，則血行不暢，使脈絡瘀阻而形成積。脾虛則不能輸布津液，致水濕內停、腹部逐漸脹大而成鼓脹，也就是肝腹水[2]。且由于疾病所患機制不同，中醫辨證也不同，現就不同肝硬化證型及對應的超聲圖像特征進行具體分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年1月至2013年1月間入院診治的不同分型肝硬化患者180例，所有患者均符合肝硬化的中醫診斷標準，其中男98例，女82例，年齡29～73歲，平均年齡(51.2±8.7)歲。

1.2 診斷方法

分型標準參照中國中西醫結合學會第五屆消化系統疾病學術交流會制定的《中醫辨證標準試行標準》(1993年11月)[3]。結合中醫陰陽五行、辨證理論，通過望聞問切診斷肝硬化證型。

1.3 超聲檢測

應用PhilipsIU22型全身多普勒彩色超聲顯像儀，探頭頻率3～5 MHz。所有檢測人員均空腹12 h后檢測，靜息狀態采取側臥位或仰臥位，平靜呼吸后在肝臟劍突下、右側肋間及肋緣下橫切、縱切、斜切掃查，并對腹腔進行掃查[4]。觀察患者肝左葉前后徑、上下徑，肝右葉最大斜徑、前后徑，門靜脈和脾靜脈的內徑、血流速度及脾大小、膽囊壁厚度等超聲指標進行對比分析。在檢查中需要暫時屏氣。

1.4 統計學方法

應用SPSS 13.0軟件進行統計分析,定性分析采用t檢驗，定量分析采用χ2檢驗。

2 肝硬化分型及超聲表現

2.1 肝氣郁結

舌質淡紅，苔薄黃或薄白，脈弦，癥見善太息、食少納呆、胃脘脹痛、口苦咽干、咽部異物感、胸脅脹痛或竄痛、便溏、煩躁易怒。超聲表現為脾臟輕度腫大，脾靜脈具有擴張跡象；肝臟增大不明顯，肝區回聲普遍較強肝包膜光滑，肝實質見較密集或密集細小光點；腹腔未見液相暗區；膽囊壁增厚0.3 cm以上。

2.2 脾虛濕盛

舌質淡，舌胖帶齒痕，苔膩薄白，脈細弦或沉，癥見氣短乏力、面色萎黃、食少納呆、胃脘脹痛、惡心嘔吐、自汗、便溏或黏滯不暢。超聲表現為脾明顯腫大，脾靜脈顯著擴張，脾門處脾靜脈呈網狀；肝左右葉均縮小，肝表面呈粗結節狀或鋸齒狀，肝邊緣不規整或變鈍，肝實質見密集粗光點、網絡不清；腹腔少至中等液相暗區分布在縮小的肝臟周圍；膽囊壁增厚且呈雙邊影。

2.3 濕熱內蘊

舌苔黃膩，脈滑弦或滑數，癥見脘腹脹悶、胸脅灼痛、皮目黃染(黃疸)、口臭口干、納呆、小便黃赤、大便秘結。超聲表現為脾輕中度增大，脾靜脈具有擴張跡象；肝臟輕中度增大，肝回聲較強、網絡清晰，肝實質見密集中小光點；門靜脈及側枝輕度擴張；腹腔未見液相暗區；膽囊壁增厚0.3 cm以上且粗糙。

2.4 肝腎陰虛

舌紅少苔，脈細或細數，癥見低燒、五心煩熱、頭暈眼花、眼干澀、腰膝酸軟、耳聾耳鳴、胸脅隱痛、小便短赤、大便燥結。超聲表現為脾臟腫大明顯，脾靜脈顯著擴張，脾門處脾靜脈呈網狀；肝體縮小，肝表面呈鋸齒或粗結節狀，肝邊緣不規整，具有不規則或圓形低回聲區，網絡不清晰，肝實質見密集粗光點；門靜脈增粗，肝內血管走形變異；腹腔可見，在肝臟附近布有大量液性暗區，膽囊壁呈現雙邊影。

2.5 脾腎陽虛

舌質淡胖，苔潤，脈沉細或遲，癥見神疲乏力、五更泄瀉、便溏、腰膝酸軟、下肢水腫、納少、小便清長或夜尿頻數、陽痿早泄、耳鳴耳聾。超聲表現為脾明顯腫大，脾靜脈顯著擴張，脾門處脾靜脈呈網狀；肝體顯著縮小，肝表面呈疊瓦狀或鋸齒樣改變，肝邊緣不規整，具有稍不規則或圓形低回聲區，肝實質見密集粗光點；肝內血管走形不清晰；腹腔可見在肝臟附近布有中到大量液性暗區，膽囊壁明顯增厚且呈現雙邊影。

2.6 血瘀阻絡

舌質紫暗或有瘀斑，脈弦或沉澀。朱砂掌，脅痛如刺且痛處不移，面頸胸部蟹爪紋或面部紅紋赤縷、臉色晦暗，大便色黑，脅下積塊。脾臟輕中度腫大，脾靜脈明顯擴張，在脾實質內呈樹枝狀分布；肝臟增大不明顯，肝回聲區彌漫性增強且增粗，分布不均勻；肝實質見粟粒狀散在光點(大小不一)；腹腔有少許或未見液相暗區；膽囊壁增厚呈現雙邊影。

3 結果

3.1 不同證型患者肝、脾大小比較

表1顯示，各證型肝硬化患者肝右葉前后徑、最大斜徑、脾臟長度及肝左葉前后徑比較差異均無統計學意義；血瘀阻絡患者與肝氣郁結證、肝腎陰虛證患者比較，肝左葉上下徑差較為明顯(P<0.05)，濕熱內蘊與血瘀阻絡患者的脾厚度差異較為明顯(P<0.05)。

表1 不同證型肝硬化患者肝脾大小比較

注：與血瘀阻絡比較:*P<0.05

3.2 不同證型患者脾靜脈、門靜脈參數比較

表2顯示，與濕熱內蘊證比較，肝腎陰虛、脾腎陽虛、血瘀阻絡患者的門靜脈內徑明顯偏大(P<0.05)，且血瘀阻絡患者門靜脈血流量較少，顯著低于肝氣郁結患者(P<0.01)。

表2 不同證型肝硬化患者脾靜脈、門靜脈參數比較

注：與濕熱內蘊比較：*P<0.05；與血瘀阻絡比較：**P<0.01

4 討論

在本次研究中，可見血瘀阻絡患者與肝氣郁結證、肝腎陰虛證患者比較，肝左葉上下徑差較為明顯(P<0.05)，濕熱內蘊與血瘀阻絡患者的脾厚度差較為明顯(P<0.05)。筆者認為，這與肝右葉斜徑測量中由于患者呼吸深淺程度及操作的影響較大[5]，因此結果有一定的偏差。血瘀阻絡患者脾腫大明顯，這可能與瘀血滯流、著而不去、脈絡受阻、凝血與痰濕蘊結、阻滯血絡則成痞塊，即脾腫大有關。肝硬化患者門靜脈血流動力學的改變是一個復雜的生理病理過程，多數學者認為，肝硬化患者門靜脈增寬、血流速降低[6]。在本次研究中與濕熱內蘊證比較，肝腎陰虛、脾腎陽虛、血瘀阻絡患者的門靜脈內徑明顯偏大(P<0.05)，血瘀阻絡患者門靜脈血流量較少，顯著低于肝氣郁結患者(P<0.01)，并驗證了上述理論。

肝硬化屬于中醫學“脅痛”、“積聚”、“癥積”、“鼓脹”等范疇[7]，病因以情志不遂、酒食不節、勞欲太過、感染血吸蟲、黃疸、積聚失治誤診等為特點。病變部位肝、脾、腎，基本病機為三臟功能失調、氣滯血瘀、痰飲互結于腹中。肝脾長期受病勢必及腎，腎陽虛滯則膀胱氣化無權、水濕不行而使鼓脹日益加重[8]。腎陰受損則肝腎陰虛、虛火上炎、耗血動血，甚則肝腎陰竭而見神昏驚厥。總之，肝硬化的早期多為肝脾的氣滯和血勞，見腹水形成，多屬氣血凝滯阻于肝脾之脈絡，水濕停滯不化而呈“本虛標實”[9]；至其末期多累及于腎，而有脾腎陽虛和肝腎陰虛的分別或兩者兼而有之。因本病病機復雜，病理表現多樣，中醫在望聞問切及陰陽五行理論基礎上診斷有一定的難度，并易造成誤診、漏診以延誤病機，而超聲診斷對疾病診斷具有較好的參考意義。

不同的肝硬化分型其超聲表現也有差異，尤其對于肝左葉前后徑、上下徑，肝右葉最大斜徑、前后徑、門靜脈和脾靜脈的內徑、血流速度、脾大小、膽囊壁厚度等超聲指標的檢測較為準確。同時結合肝臟彩色多普勒超聲二維圖像及血流情況等，可以為肝硬化中醫辨證分型提供可靠的依據[10]。

[1] 彭中娟,龔向京.肝炎肝硬化辨證分型與輔助檢查相關性的研究進展[J].江西中醫藥,2010,41(9):75-78.

[2] 陳薇.肝硬化常見中醫證型與腎臟超聲聲像圖特征及生化檢測指標的關系[D].湖北中醫學院,2008.

[3] 叢志斌,楊世忠,賈麗娟，等.肝硬化中醫證型與超聲特征的相關性研究[J].中國中西醫結合影像學雜志,2005,3(1):5-8.

[4] 李雪芹.乙肝肝硬化中醫證型與超聲聲像圖特征及生化檢測指標的關系[D].湖北中醫學院,2007.

[5] 叢志斌.肝硬化中醫證型與超聲特征的相關性研究[D].長春中醫學院,2004.

[6] 熊屏,張赤志,李雪芹，等.肝硬化中醫辨證分型與彩色多普勒超聲特征分析[J].中國中西醫結合消化雜志,2007,15(3):162-164.

[7] 張閩光,邢東煒,黃學菁，等.肝硬化CT分型與中醫證型相關性研究[J].中國中西醫結合影像學雜志,2009,7(5):321-323.

[8] 李雪芹,熊屏,張赤志，等.乙型肝炎肝硬化患者中醫證型與超聲影像學特征的關系[J].中西醫結合肝病雜志,2007,17(3):165-167.

[9] 趙英紅,冀愛英.肝硬化的中醫證型研究進展[J].河南中醫,2004,24(10):83-84.

[10] 李毅,劉艷,汶明琦，等.肝硬化的中醫辨證分型分析[J].世界科學技術-中醫藥現代化,2012,14(1):1273-1276.