負壓封閉引流技術聯合皮瓣轉移修復足踝部皮膚缺損

童成國,唐杰兵,馬春玲,方艷麗,譚海燕,易蔓,丁麗華

(湖北省當陽市人民醫院燒傷整形外科湖北當陽444100)

負壓封閉引流技術聯合皮瓣轉移修復足踝部皮膚缺損

童成國,唐杰兵,馬春玲,方艷麗,譚海燕,易蔓,丁麗華

(湖北省當陽市人民醫院燒傷整形外科湖北當陽444100)

目的:探討應用負壓封閉引流技術聯合皮瓣轉移修復足踝部皮膚缺損的方法及療效.方法:2003年10月~2013年10月,對20例足踝部皮膚缺損采用負壓封閉引流技術聯合皮瓣轉移修復,其中男14例,女6例.年齡5~62歲,平均36歲.損傷原因:燒傷10例,機器傷5例,車禍傷3例,感染2例.其中行負壓封閉引流技術1次12例,2次6例,3次2例,皮瓣選擇:外踝上皮瓣8例8個皮瓣,切取皮瓣范圍5cmX4cm~13cmX8 cm;逆行腓腸神經營養皮瓣12例12個皮瓣,切取皮瓣范圍6cmX4 cm~18cmX9cm;修復部位包括足背、足跟和內、外踝,皮膚缺損范圍6cmX4cm~15cmX8cm.結果:術后外踝上皮瓣完全成活6例,完全壞死1例,尖端部分壞死1例.逆行腓腸神經營養皮瓣完全成活10例,其余2例尖端出現表皮壞死,經換藥后痊愈.術后經1月~5年隨訪,皮瓣皮膚質地、厚度與足踝部相接近.結論:負壓封閉引流技術聯合皮瓣修復足踝部皮膚缺損是一種較好治療方法,具有操作簡單,創面感染率低,成功率高,不損傷主要血管,適合在基層醫院開展.

負壓封閉引流技術;足踝部;逆行腓腸神經皮瓣;外踝上皮瓣;修復

足踝部由于皮下組織薄,血運較差,外傷后常伴有骨骼、肌腱等深部組織外露,臨床修復較為困難.2003年10月~2013年10月,我科對20例足踝部皮膚缺損患者采用負壓封閉引流技術聯合皮瓣轉移修復,療效較好,成功率高,現報道如下.

1 臨床資料

1.1 一般資料:本組男14例,女6例.年齡5~62歲,平均36歲.損傷原因:燒傷10例,機器傷5例,車禍傷3例,感染2例.損傷部位:足背及踝部皮膚缺損8例,足跟及踝部皮膚缺損6例,內、外踝皮膚缺損6例.皮膚缺損范圍6cmX4cm~15cmX8cm,5例伴不同程度的跖骨骨折和伸趾肌腱斷裂;其中行負壓封閉引流技術1次12例,2次6例,3次2例,皮瓣選擇:外踝上皮瓣8例8個皮瓣,切取皮瓣范圍5cmX 4cm~13cmX8cm;逆行腓腸神經營養皮瓣12例12個皮瓣,切取皮瓣范圍6cmX4cm~18cmX9cm.

1.2 手術方法

1.2.1 負壓封閉引流技術:先清洗創周皮膚,在無菌操作下徹底清除創面的壞死失活組織或容易壞死的組織,異常分泌物和異物等.按創面大小和形狀設計修剪帶有多側孔引流管的VSD敷料,使引流管的端孔及所有側孔完全為VSD敷料包裹.把設計好的VSD敷料加以縫合固定,使敷料完全覆蓋創面,根據需要用三通管將所有引流管合并為一個出口,引流管接負壓裝置,開放負壓.將負壓調節在-125~-450mmHg的壓力,負壓有效的標志是填入的VSD敷料明顯癟陷,薄膜下無液體積聚.確保負壓封閉引流正常后,5~7天拆除VSD敷料,最長不超過10天.檢查創面,如果肉芽組織生長飽滿,顏色粉紅嫩活,即可行植皮或皮瓣轉移修復創面.否則可重新填入VSD敷料繼續引流,重復2~3次,直至創面新鮮再行植皮或皮瓣轉移手術,以修復創面.

1.2.2 外踝上皮瓣:手術前先用超聲多普勒探測儀探測血管情況,以腓骨小頭與外踝尖連線的前方2cm的平行線為皮瓣的軸心線,以外踝上方5cm為皮瓣旋轉點,根據受區皮膚缺損的形狀、大小及旋轉點距受區最近點的距離,在軸心線上設計皮瓣及蒂部,皮瓣要大于創面缺損10%~15%.沿設計皮瓣前緣切開皮膚、皮下及深筋膜,至小腿前肌群的肌膜,在深筋膜和肌膜之間向后分離至小腿前外側肌間隔,以小腿前外側肌間隔為中心,保留約2cm寬的深筋膜蒂部,然后切開皮瓣后緣,在深筋膜和肌膜之間向前方分離至小腿前外側肌間隔,直至皮瓣旋轉軸點,完成皮瓣分離,皮瓣通過皮下隧道或開放隧道修復受區,供瓣區直接拉攏縫合或植皮修復.

1.2.3 逆行腓腸神經營養皮瓣:以腘窩中點至外踝跟腱中點連線為皮瓣軸線;旋轉點位于外踝上5~7cm,皮瓣近端不超過小腿中上1/3交界以上部位,內外界盡可能不超過小腿三頭肌的內外緣.根據受區的大小、形態、距離,設計切取皮瓣,皮瓣大小超出缺損面積10%~15%,手術在止血帶下進行,清創后在皮瓣近端切開皮膚,找到小隱靜脈結扎,在腓腸肌內外側頭之間深層找出腓腸神經以及伴行的腓腸淺動脈,切斷并結扎;切開皮瓣前緣皮膚,在深筋膜下分離,并將深筋膜與皮下組織縫合以免深筋膜撕脫分離,按從前到后、從近端到遠端剝離皮瓣,結扎穿支血管,確保將小隱靜脈和腓腸神經包含在皮瓣內;皮瓣蒂部可設計為皮下筋膜蒂,在兩側的皮下分離,將小隱靜脈和腓腸神經包含在蒂內,蒂寬,3~4cm,通過皮下隧道下轉移到受區,也可通過明道轉移,縫合時不宜過密,以免影響靜脈回流[1].供瓣區直接縫合或植皮封閉.

本組應用外踝上皮瓣8例8個皮瓣,切取皮瓣范圍5cmX4cm~13cmX8cm;逆行腓腸神經營養皮瓣12例12個皮瓣,切取皮瓣范圍6cmX4cm~ 18cmX9cm.

2 結果

本組術后外踝上皮瓣完全成活6例,完全壞死1例,尖端部分壞死1例.逆行腓腸神經營養皮瓣完全成活10例,其中2例尖端出現表皮壞死,經換藥后痊愈.術后經1月~5年隨訪,(平均10月)皮瓣皮膚質地、厚度與足踝部相接近.

典型病例患者男性,36歲,因左足踝部機器傷2h入院.查體:左足內踝及跟腱大部分軟組織嚴重損傷,跟腱部分壞死,擴創后見創面缺損大小為8cmX6cm,2次行封閉負壓引流技術,15天后行逆行腓腸神經營養皮瓣轉移修復,皮瓣大小為10cmX 8cm,術后皮瓣全部成活,隨訪3月,皮瓣質地及顏色均滿意,稍臃腫,不影響穿鞋及行走功能,患者及家屬均滿意.見圖1~8.

3 討論

由于足踝部及足跟腱部等處是人體重要負重區及活動部位,軟組織覆蓋少,創傷后常引起污染嚴重軟組織缺損,肌腱及骨質外露,給肢體功能帶來很大的影響,嚴重者導致肢體畸形[2],臨床修復要求較高,既往多采取急診擴創后皮瓣Ⅰ期修復,因創面污染或組織損傷嚴重,常常存在創面感染,清創不徹底致皮瓣壞死等嚴重后果,筆者通過創面擴創后一期行負壓封閉引流技術,Ⅱ期行皮瓣轉移覆蓋取得了較好效果.與傳統處理方法相比,一定負壓能明顯增加創緣組織血管內皮細胞、成纖維細胞的增殖和微血管密度,促進創面肉芽組織的生長,改善微循環,全封閉引流,防止膿腫和殘余死腔形成,促進毛細血管再生,促進肉芽組織生長[3],縮小創面[4-5],減少患者住院時間[6].有學者認為一期行創面行VSD可以減少不必要的清創范圍、降低感染率,二期再行皮瓣修復,手術成功率高[7-8].封閉負壓引流技術可減輕患者換藥時痛苦,減輕醫護人員工作量[9].交腿皮瓣因固定時間較長,患者體位不適,游離皮瓣則需要較高顯微外科技術,如組織損傷或感染嚴重,吻合血管栓塞可能性較大,手術風險較高,與之相比,外踝上皮瓣及腓腸神經營養血管皮瓣具有手術操作簡便,手術耗時短,皮瓣切取的面積大,不損傷主要血管,創面感染率低,皮瓣成活率高.筆者采用負壓引流技術聯合皮瓣轉移修復足踝部皮膚缺損20例,僅僅一例外踝上皮瓣壞死與血管變異有關,其余均成活較好. ;;

圖1 左足內踝及跟部機器傷

圖2 擴創后行封閉負壓引流技術;

圖3 拆除封閉負壓引流裝置

圖4 設計腓腸神經營養血管皮瓣;

圖5 皮瓣切取術中

圖6 皮瓣轉移完成

圖7 皮瓣成活良好,稍臃腫

;圖8 隨訪3月,外形及功能滿意

綜合上述,采用負壓封閉引流技術聯合皮瓣轉移修復足踝部皮膚缺損,是一種較好治療方法,具有操作簡單,創面感染率低,成功率高,不損傷主要血管等優點,適合在基層醫院開展[10].

[1]林松慶,張發惠,張朝春.低旋轉點腓腸神經營養血管皮瓣修復踝足部軟組織缺損[J].中華顯微外科雜志,2005,28 (2):122-124.

[2]張世民,袁鋒,俞光榮,等.腓動脈穿支遠端蒂腓腸神經島狀筋膜肌皮瓣修復足踝骨髓炎創面[J].中華骨科雜志, 2007,27(6):426.

[3]曹大勇,陳紹宗,湯蘇陽,等.封閉式負壓引流技術對人慢性創面血管生成的影響[J].中國臨床康復,2004,18(2): 264-265.

[4]沈志敏,楊曉輝,王國勝,等.負壓封閉引流技術治療四肢骨外露傷口的臨床應用[J].中國矯形外科雜志,2010,18 (15):1317-1318.

[5]裘旭林,黃武君,何勇,等.封閉式負壓引流技術聯合腓腸神經營養皮瓣治療足跟腱部軟組織缺損[J].中國修復重建外科雜志,2011.25(5).637-638.

[6]朱躍良,徐永清,師繼紅,等.負壓密閉引流技術在肢體創面應用中若干問題的研究[J].中華創傷骨科雜志, 2008,10(3):242-244.

[7]李曉林,穆廣態,康志學,等.腓腸神經營養血管皮瓣在修復兒童足踝部軟組織缺損中的臨床應用[J].中華顯微外科雜志,2012,35:153-155.

[8]許軍,趙玉馳,黃仁輝,等.VSD技術配合腓腸神經營養血管皮瓣修復足部軟組織缺損[J].中華顯微外科雜志, 2011,34:234-236.

[9]彭輝煌,吳建偉,楊國敬.VSD結合腓動脈穿支蒂腓腸神經營養血管皮瓣治療足踝部創傷性軟組織缺損[J].醫學研究雜志,2011,40(12),113.

[10]鮑同柱,吳劍,劉萬軍,等.負壓封閉引流的失用原因分析及對策[J].中華創傷骨科雜志,2009,1l(4):388-389.

編輯/張惠娟

Vacuum sealing drainage technique combined with skin flap to repair the skin defect of foot and ankle

TONG Cheng-guo,TANG Jie-bing,MA Chun-ling,FANG Yan-li,TAN Hai-yan,YI Man,DING Li-hua
(Department of Burn and Plastic Surgery,Dangyang First People's Hospital,Dangyang 444100,Hubei China)

ObjectiveTo explore the application of closed negative pressure drainage technology transfer to repair the skin defect of ankle joint flap method and curative effect.Methods In October 2003 to October 2013,20 cases of foot skin defect with the closed negative pressure drainage technology joint flap transfer,including 14 cases of male,female 6 cases.Age 5-62,an average of 36 years old.Damage reason:10 cases of burn,machine injury in 5 cases,car accident injury 3 cases, infection in 2 cases.Line of closed negative pressure drainage technology one 12 cases,6 cases,2 times 3 times in 2 cases,the flap option:external ankle flap 8 cases of 8 flap,cut the flap harvest range 5cmX4cm-13cmX8cm.Retrograde sural nerve nutritional flap 12 cases 12 flap,cut the flap harvest range 6cmX4cm-18 cmX9cm.Repair parts,including interior and external ankle foot dorsum, heel,and skin defect range 6cmX4cm to 15cmX8cm.Results postoperative external ankle completely transplanted tisssues survived 6 cases,complete necrosis in 1 case,tip necrosis in 1 case.10 cases of retrograde sural nerve nutrition flaps survived completely and the rest 2 cases of cutting-edge epidermal necrosis,after switching to heal.After 1 month to 5 years follow-up,flap with foot close to the skin texture,thickness.Conclusion closed negative pressure drainage technology joint flap to repair the skin defect in the ankle is a better treatment method,with simple operation,wound infection rate is low,high success rate,does not damage the main blood vessels,suitable for primary hospitals.

vacuum sealing drainage technique;foot and ankle;malleolus reverse sural neurocutaneous flap;lateral sup ramalleo lar flap;repair

R622

A

1008-6455(2014)21-1771-03

2014-09-20

2014-11-06