澳大利亞Danielle Mazza教授全科醫療案例分析
——全科醫生如何接診有乳腺癌或卵巢癌家族史者

澳大利亞Danielle Mazza教授全科醫療案例分析——全科醫生如何接診有乳腺癌或卵巢癌家族史者[J].中國全科醫學，2014，17(26)：3044-3045.[www.chinagp.net]

1 病例簡介

Peggy來就診咨詢：她今年35歲，有3個孩子。她的母親在48歲時被確診為乳腺癌，她的大姨也是死于乳腺癌，但她不知道其死亡年齡。雖然她的兩個姐姐沒有患乳腺癌，她還是擔心自己有患病風險。她希望醫生提供如何避免乳腺癌發生的建議。

2 問題及解答

2.1 具有乳腺癌家族史意味著什么？ 乳腺癌或卵巢癌的家族史包括無論父方或母方有1個或多個親屬患病。明顯的家族聚集性揭示了乳腺癌或卵巢癌發病的基因源性。家族史越強，存在基因缺陷的機會越多。乳腺癌或卵巢癌家族史相關高危因素為：有多個患乳腺癌(男性或女性)或卵巢癌的親屬；親屬癌癥發病年齡較早；親屬中乳腺癌和卵巢癌均有發病；有患雙側乳腺癌的親屬；德系猶太血統。

2.2 家族史對于乳腺癌發展的作用有多大？ 在西方國家，高達10%的乳腺癌患者歸因于遺傳易患性。癌癥易患性具有常染色體顯性遺傳特點，呈不完全顯性，意味著男女子代均可發病，并且家庭成員可以攜帶異常基因但并不發展成癌。

2.3 什么基因與乳腺癌相關？ 雖然還不清楚有多少乳腺癌基因存在，但約有5%的乳腺癌及卵巢癌與兩種乳腺癌基因(BRCA1和BRCA2)密切相關。約有2%德系猶太婦女攜帶其中1種致病基因。

許多乳腺癌患者的家族成員表現出卵巢、結腸、前列腺以及其他癌癥的易患性，這與遺傳突變同樣有關。下述人群更有可能攜帶突變基因：雙側乳腺癌患者，乳腺癌和其他上皮癌重復發生者，發病年齡較早者。

乳腺癌終身風險評價顯示，約12%(120/1 000)的普通婦女會在其一生的某一階段發展為乳腺癌；相比之下，那些攜帶有遺傳突變基因BRCA1或BRCA2的婦女中約60%(600/1 000)會發展為乳腺癌，即那些攜帶有害遺傳突變基因BRCA1或BRCA2的婦女患乳腺癌的風險比對照組高5倍。

卵巢癌終身風險評價顯示，普通人群婦女中1.4%(14/1 000)將會發生卵巢癌，而那些發生BRCA1或BRCA2突變的婦女患卵巢癌的風險是15%～40%〔(150～400)/1 000〕。

大多數歸因于基因突變的乳腺癌患者在65歲前發病；如果1名有很強早發乳腺癌家族史的婦女在65歲時仍未發病，提示其可能沒有遺傳這種突變基因。

2.4 全科醫生怎樣確定有乳腺癌家族史患者的風險值？ 如果在患者一級親屬中(母親、姐妹或女兒)有50歲前患乳腺癌者，這名婦女患乳腺癌的風險將增加2倍以上；親屬患病年齡越小，其患病風險越大。

澳大利亞國家乳腺癌中心對乳腺癌的風險分類見表1，同時給出了每種分類的終身風險值，以及對具有這些風險的婦女相應的處理建議。

表1 乳腺癌風險分類

2.5 如何指導平均或稍高患病風險的婦女？ 此類婦女應該明確被告知90%以上不會患乳腺癌。50～69歲婦女應該每2年進行乳腺X線篩查。不推薦臨床乳腺檢查作為必要的篩查手段，無論鼓勵或反對把臨床乳腺檢查作為篩查手段均沒有臨床證據支持。是否常規推薦自我乳腺檢查是有爭議的，因為有研究發現乳腺癌發病率的增長與此有關，實際上病死率也未下降。盡管如此，女性對其乳房健康應該持續關注，發現任何異常均應及時向其全科醫生求助。

2.6 如何指導中等患病風險的婦女？ 要告知此類婦女70%～90%不會患乳腺癌。目前尚沒有最佳的處置指南，盡管如此，這類婦女至少應該從年輕時就進行乳房X線檢查，或基于個體化特點考慮增加X線檢查次數。更多的建議要經過癌癥專科醫生和遺傳學咨詢評估后獲得。同樣，不推薦臨床乳腺檢查作為必要的篩查手段。

2.7 如何指導具有高患病風險的婦女？ 此類婦女中盡管50%～75%不會患乳腺癌，也要對其強調早期發現的重要性。此類婦女應由癌癥專科醫生制定個體化的包括下述內容的監測計劃：定期行臨床乳腺檢查；每年進行1次乳腺X線檢查，伴或不伴其他影像學檢查；監測卵巢癌；推薦開始篩查的年齡受家族史方面的影響。盡管應基于個體情況決定，但醫生普遍接受的是在其最近親屬診斷年齡的前5年開始篩查。當然，發現任何異常均應立即向她的全科醫生求助。

要點總結

·在西方國家，10%的乳腺癌患者歸因于遺傳易患性。

·乳腺癌基因BRCA1和BRCA2與1%～2%乳腺癌患者有關。

·患雙側乳腺癌或乳腺癌和其他上皮癌合并發生或發病較早的婦女更易攜帶突變基因。

·如果有一級親屬(母親、姐妹或女兒)50歲前患乳腺癌，其患乳腺癌的風險增加2倍以上；親屬患病年齡越小患病風險越大。

·當檢查一位乳房較大女性時，可在肩下墊個枕頭，讓乳房充分暴露以利于檢查外上象限。

·當為一個可疑乳腺腫物患者申請乳腺X線檢查時，重點是提醒放射技師這是診斷目的檢查而非普通篩查。

·約10%的婦女擠捏乳頭會出現乳頭溢液，面對一個乳頭溢液的婦女，關鍵點是確定生理性還是病理性。有乳頭溢液的婦女中年齡超過60歲、溢液為血性者易發展為癌。

·一些女性主訴乳腺痛，實際上可能是胸壁痛或Tietze綜合征(肋軟骨關節處疼痛)。

·一些主訴乳腺痛的女性經過2～3個月可自然緩解。

·許多乳腺癌患者的家族成員表現出卵巢、結腸、前列腺以及其他癌癥的易患性，這也與遺傳突變有關。