不同程度頸動脈狹窄患者治療后認知功能改變情況研究

李艷艷，高連波，田 沈，周 環，王正則

隨著生物-心理-社會醫學模式的發展，對于卒中患者關注的不僅是肢體功能的康復，也包括認知功能的恢復，從而提高患者的生活質量。研究證明，頸動脈狹窄是卒中發生的主要原因之一[1]，同時也是認知功能受損的危險因素[2-3]。對于不同程度的頸動脈狹窄患者干預措施不同，所以臨床結局也不盡相同，其認知功能的改變狀況也隨之受到影響。本研究旨在觀察不同程度頸動脈狹窄患者認知功能的變化情況，并探討支架植入治療、藥物治療對不同程度頸動脈狹窄患者認知功能的影響。

1 資料與方法

1.1 病例入選標準 (1)患者均簽署知情同意書；(2)均接受全腦數字減影血管造影(DSA)檢查，結果顯示頸動脈狹窄，且頸動脈血管分布區未見側支循環代償；(3)簡易智能精神狀態檢查量表(mini-mental state examination，MMSE)評分>24分，無癡呆及其他原因所致的認知功能障礙；(4)無精神性疾病及其他心理疾病病史；(5)無新近(3個月內)發生的腦梗死或者腦出血；(6)接受支架植入治療的患者符合支架植入標準[4]，經DSA證實單側頸內動脈狹窄≥70%，不伴有對側頸內動脈狹窄或者閉塞；或者50%≤血管狹窄程度<70%，存在臨床癥狀(發生短暫性腦缺血發作或者小卒中)，接受規范藥物治療后仍存在臨床癥狀。

1.2 一般資料 選取2011年12月—2012年12月在中國醫科大學附屬第四醫院神經內科住院治療的頸動脈狹窄患者51例(病例組)及無頸動脈狹窄患者17例(對照組)。病例組中，男33例，女18例；年齡為40～84歲，平均(65.6±10.7)歲；既往有糖尿病病史36例，高脂血癥35例，高血壓病史31例；受教育年限為2～16年，平均(7.7±3.0)年。根據單側頸動脈狹窄率，將病例組患者分為輕度狹窄組(狹窄率為0～50%)、中度狹窄組(狹窄率為51%～70%)、重度狹窄組(狹窄率>70%)。對照組、輕度狹窄組、中度狹窄組、重度狹窄組患者的年齡、女性比例、糖尿病病史、高血壓病史、高脂血癥、受教育年限間有可比性(見表1)。

1.3 方法 所有納入的患者入院后完成相關實驗室檢查。輕度狹窄組患者接受藥物治療至少6個月，即先口服阿司匹林片100 mg/d及氯吡格雷片75 mg/d 1個月，然后改為氯吡格雷片75 mg/d口服，并且開始即口服他汀類藥物。中度狹窄組和重度狹窄組患者接受支架植入治療，術前3～5 d口服拜阿司匹林片100 mg/d及氯吡格雷片75 mg/d，局麻下行頸內動脈支架植入術，根據血管狹窄程度及狹窄長度選擇支架的類型；術后3 d內皮下注射低分子肝素抗凝治療，并口服拜阿司匹林片100 mg/d及氯吡格雷片75 mg/d至少3個月，然后口服氯吡格雷75 mg/d(或者拜阿司匹林片100 mg/d)，并于術后開始口服他汀類藥物治療。

表1 4組患者一般資料比較Table 1 Comparison of baseline data among four groups

注：*為F值

1.4 認知功能測定 4組患者均接受認知功能測試，包括MMSE、順背測試、連線測試B及韋氏智能量表中的詞匯測試和數字符號測試，分別評價患者的整體認知功能、記憶力、執行能力及注意力、語言能力、視覺-空間能力。

1.5 隨訪 對病例組所有患者進行隨訪觀察，隨訪時間為治療后1周、1個月、3個月、6個月。隨訪時評定患者的認知功能，記錄隨訪期間腦卒中、死亡時間及其他嚴重終點事件。

2 結果

2.1 術前認知功能比較 4組患者術前MMSE、順背測試、連線測試B、詞匯測試、數字符號測試得分比較，差異均有統計學意義(P<0.05)；其中與對照組比較：輕度狹窄組患者的順背測試、詞匯測試、數字符號測試得分降低；中度狹窄組患者的順背測試、數字符號測試得分降低，連線測試B得分升高；重度狹窄組患者的MMSE、順背測試、詞匯測試、數字符號測試得分降低，連線測試B得分升高，差異均有統計學意義(P<0.05，見表2)。

表2 4組患者術前認知功能比較分)Table 2 Comparison of pre-operation cognitive function among four groups

注：MMSE=簡易智能精神狀態檢查量表；與對照組比較，*P值分別為0.000、0.002和0.031，△P值均為0.000，▲P值均為0.000

2.2 輕度狹窄組患者藥物治療前后認知功能改變情況 輕度狹窄組患者藥物治療前后認知功能比較，差異有統計學意義(P<0.05)；其中與治療前比較，治療3個月、6個月患者的MMSE、順背測試、詞匯測試、數字符號測試得分升高，連線測試B得分降低，差異有統計學意義(P<0.05)；與治療1個月比較，治療3個月患者的上述5個指標亦改善，差異有統計學意義(P<0.05)；而治療3個月與治療6個月比較，上述5個指標間差異無統計學意義(P>0.05，見表3)。

Table3 Comparison of cognitive function in patients with mild stenosis before and after drug therapy

MMSE順背測試連線測試B詞匯測試數字符號測試治療前28 5±1 5 7 1±1 6 118 8±44 7 63 4±9 8 65 6±16 4 治療1周28 4±1 4 7 0±1 4 118 6±45 3 63 5±9 8 65 2±16 1 治療1個月28 8±1 0 7 4±1 4 117 0±44 4 63 7±9 8 66 6±14 6 治療3個月29 0±1 0?▲8 5±1 2?▲110 8±41 5?▲67 2±7 9?▲68 9±13 5?▲治療6個月28 9±1 0△ 8 6±1 0△ 110 0±39 6△ 67 0±7 5△ 68 7±13 3△ F值4 68246 49216 466521 20113 628P值0 002 0 000 0 000 0 000 0 000

注：與治療前比較，*P值分別為0.029、0.000、0.000、0.000、0.001，△P值分別為0.046、0.000、0.001、0.001、0.005；與治療1個月比較，▲P值分別為0.042、0.000、0.000、0.000、0.000

2.3 中度狹窄組患者支架植入治療前后認知功能改變情況 中度狹窄組患者支架植入治療前后認知功能比較，差異有統計學意義(P<0.05)。其中與治療前比較，治療后1個月患者的順背測試、詞匯測試得分升高，連線測試B得分降低，而治療后3個月、6個月患者認知功能的5個指標均改善，差異有統計學意義(P<0.05)；與治療后1個月比較，治療后3個月患者的認知功能5個指標亦改善，差異有統計學意義(P<0.05)；治療后3個月與治療后6個月比較，認知功能的5個指標間差異無統計學意義(P>0.05，見表4)。

Table4 Comparison of cognitive function in patients with moderate stenosis before and after stenting

MMSE順背測試連線測試B詞匯測試數字符號測試治療前27 9±1 8 6 5±1 4 171 7±44 9 67 9±9 8 54 7±18 9 治療后1周27 7±1 3 6 6±0 9 170 7±42 4 67 8±9 1 53 9±18 1 治療后1個月28 3±1 2 7 6±1 0? 163 5±43 2? 69 5±8 5? 56 5±16 8 治療后3個月28 7±1 0△☆8 3±0 8△☆153 2±42 1△☆70 7±8 0△☆58 1±15 8△☆治療后6個月28 9±0 7▲ 8 5±0 8▲ 152 1±41 8▲ 70 5±7 5▲ 57 9±15 8▲ F值12 2146 0063 38815 31210 683P值 0 000 0 000 0 000 0 000 0 000

注：與治療前比較，*P值分別為0.000、0.000、0.005，△P值分別為0.004、0.000、0.000、0.000、0.010，▲P值分別為0.004、0.000、0.000、0.005、0.019；與治療后1個月比較，☆P值分別為0.014、0.000、0.000、0.007、0.000

2.4 重度狹窄組患者支架植入治療前后認知功能改變情況 重度狹窄組患者支架植入治療前后認知功能比較，MMSE、順背測試、連線測試B的得分間差異有統計學意義(P<0.05)。其中與治療前比較，治療后1個月、3個月、6個月患者的MMSE、順背測試得分升高，連線測試B得分降低，差異均有統計學意義(P<0.05)；與治療后1個月比較，治療后3個月患者的上述3個指標亦改善，差異有統計學意義(P<0.05)；治療后3個月與治療后6個月比較，認知功能的5個指標間差異無統計學意義(P>0.05，見表5)。

Table5 Comparison of cognitive function in patients with severe stenosis before and after stenting

MMSE順背測試連線測試B詞匯測試數字符號測試治療前26 2±1 7 6 6±1 3 201 0±60 6 60 2±12 845 2±16 6治療后1周26 1±1 2 6 6±0 9 199 8±58 4 59 8±12 445 9±15 4治療后1個月26 9±1 1? 7 6±1 2? 185 2±57 3? 60 5±12 546 2±14 7治療后3個月27 9±0 9△☆8 2±1 1△☆172 7±54 1△☆60 6±12 746 2±14 1治療后6個月28 1±0 8▲ 8 4±0 9▲ 170 9±52 9▲ 60 6±12 846 4±14 7F值34 07346 596122 7390 010 02P值 0 000 0 000 0 0001 0001 000

注：與治療前比較，*P值分別為0.011、0.000、0.000，△P值均為0.000，▲P值均為0.000；與治療后1個月比較，☆P值分別為0.000、0.001、0.000

3 討論

本研究結果顯示，與無頸動脈狹窄患者比較，存在頸動脈狹窄的患者認知功能受損，且頸動脈狹窄程度不同，累及的認知功能領域亦不同，如輕度狹窄者順背測試、詞匯測試、數字符號測試得分降低；中度狹窄者順背測試、數字符號測試得分降低，連線測試B得分升高；重度狹窄者認知功能各指標均有改變。提示輕度狹窄者的記憶力、語言能力、視覺-空間能力受損；中度狹窄者的記憶力、視覺-空間能力、執行能力及注意力受損；而重度狹窄者的所有認知功能均受損。Casas-Hernanz等[5]研究結果同樣證實認知功能受損程度與血管狹窄程度有關。為何只有重度頸動脈狹窄患者才會出現總體認知功能明顯受損，而輕中度患者的總體認知功能并沒有受損？分析原因，可能是由于頸動脈狹窄所致認知功能障礙與顱內灌注水平下降有關[6-7]，長期的腦血流低灌注會導致能量代謝障礙，最終會影響神經遞質的改變，從而導致認知功能障礙。而頸動脈狹窄程度越高，顱內灌注水平下降越明顯，因此認知功能受損越嚴重。重度頸動脈狹窄患者腦代謝受累嚴重，各個認知領域均受到不同程度損傷，導致整體認知功能明顯下降。

頸動脈狹窄的治療可以采用藥物治療和頸動脈支架植入治療。但是關于支架植入治療對認知功能的影響目前結論并不一致。有研究顯示支架植入治療后患者的認知功能改善[8-11]，而有的研究卻發現支架植入治療后患者的認知功能下降[12-16]。本研究結果顯示，藥物治療可以改善輕度頸動脈狹窄患者的認知功能，對于有臨床癥狀的中度頸動脈狹窄患者及重度頸動脈狹窄患者，支架植入治療也可以改善這部分患者的認知功能。而重度頸動脈狹窄患者的詞匯測試、數字符號測試得分在支架植入治療前后均無改善，這可能是因為長期的腦灌注不足已經對部分認知功能產生了不可逆的損害，雖然頸動脈支架植入治療后顱內灌注水平得到明顯改善，但由于腦神經元不可再生的生理特點，從而無法完全緩解受損的部分認知功能，這也提示應該早期、積極干預頸動脈狹窄，尤其是重度頸動脈狹窄。

在為期6個月的隨訪期內：輕度狹窄組患者在接受藥物治療3個月時認知功能得到改善，在治療3個月到6個月時患者的認知功能無變化；中度及重度狹窄組患者在接受頸動脈支架植入治療后1個月認知功能開始改善，治療后1個月到3個月隨著時間的延長認知功能改善越明顯，而在治療后3個月到6個月認知功能無改善。頸動脈支架的植入結束了頸動脈狹窄導致的腦血流灌注不足，減輕了缺血缺氧對神經元的損傷，從而改善了認知功能；同時頸動脈支架植入術有效預防了卒中的再發，避免了卒中再發導致的認知功能的惡化。頸動脈支架植入術后，全腦血流動力學變化經歷了由一個平衡打破到另一個平衡重新建立的復雜過程，全腦血流量在一定的時間內達到一種平衡，血流量不再發生變化，認知功能的改變達到了一個平衡[17]。

目前對于認知功能障礙的病因、發病機制還了解甚少，但其發展為癡呆的概率卻較高。一旦進展為癡呆，則患者的生存質量較低，存活率下降，預后較差。因此，對于存在頸動脈狹窄的患者，應積極早期干預，在避免發生嚴重神經功能損害事件的同時，挽救認知功能，避免更嚴重的癡呆事件的發生，從而改善生存質量，延長壽命。

由于本研究納入的樣本量較小，未來需要大規模、隨機、對照研究來進一步證實本研究結果；還需要進一步完善頸動脈支架植入治療前及治療后灌注水平的量化研究，從而進一步探討腦灌注與認知功能的關系。

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