急性腦梗死出血轉化危險因素研究

熊莉君，張臨洪

出血轉化(hemorrhagic transformation，HT)是腦梗死急性期常見的并發癥之一，嚴重者可以導致病情惡化甚至死亡。HT的發生可能與血管再通、血-腦脊液屏障破壞有關，通過不同的影像學檢查可以明確診斷。準確預測、篩查HT高危人群，及時完善影像檢查，對發現HT、指導下一步治療有著重要的現實意義。為此，本研究通過對135例腦梗死HT患者的臨床資料進行分析，探討急性腦梗死HT的危險因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年6月—2013年6月在本院神經內科住院治療且資料完整的急性腦梗死患者818例，均符合全國第四屆腦血管病會議制定的診斷標準[1]。所有患者在起病2周內經CT或MRI等復查，檢出HT 135例(16.5%)(觀察組)，余683例(83.5%)無HT者作為對照組。觀察組中，男93例，女42例；平均年齡(61.4±13.1)歲。對照組中，男479例，女204例；平均年齡(61.1±12.8)歲。兩組患者性別構成及年齡間有均衡性(見表1)。

1.2 方法 回顧性分析兩組患者的基礎疾病史和實驗室檢查結果。基礎疾病史包括：高血壓、糖尿病、冠心病、心房纖顫(房顫)病史，家族史，吸煙及飲酒史；實驗室檢查：腎功能、尿蛋白定性、空腹血糖、血脂〔總膽固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白〕、肌酐、血紅蛋白、血小板計數、同型半胱氨酸、腦梗死面積。

2 結果

2.1 兩組患者觀察指標比較 兩組患者糖尿病、冠心病、房顫、飲酒、空腹高血糖、蛋白尿(+)、大面積腦梗死的發生率及空腹血糖水平比較，差異均有統計學意義(P<0.05)；而兩組其他指標比較，差異無統計學意義(P>0.05，見表1、表2)。

2.2 Logistic回歸分析 以糖尿病、冠心病、房顫、飲酒、空腹高血糖、蛋白尿、大面積腦梗死為自變量，以HT為因變量進行Logistic回歸分析，變量賦值見表3。結果顯示，糖尿病、房顫、大面積腦梗死是急性腦梗死HT的獨立危險因素(P<0.05，見表4)。

3 討論

腦梗死HT是一種自然轉歸形式，臨床上較為常見，嚴重者可以導致死亡和病情惡化。HT影像學分型目前廣泛接受的是歐洲急性卒中合作研究(ECASS)分型[3]：HI-1型，沿梗死灶邊緣的小點狀出血；HI-2型，片狀無占位效應出血；PH-1型，血腫形成，有占位效應，但小于梗死面積30%；PH-2型，血腫超過梗死面積30%，有占位效應及遠隔區出血。但是對于癥狀性HT目前存在著不同的標準：NINDS標準、ECASSII標準、SITS-MOST標準[4]。

HT的發生率報道不一致，為3.36%～36.70%，溶栓組高達43.7%[5-6]，但是各報道所統計的累積時間并不一致，為36 h～90 d。另外，不同的影像學技術也可能是導致HT發生率存在較大差距的原因之一。本組病例中HT檢出率為16.5%，尚在相應的范圍。

表3 急性腦梗死HT的危險因素Logistic回歸分析變量賦值

Table3 The assignment of Logistic regression analysis on risk factors for HT after acute cerebral infarction

變量賦值HTY是=0，否=1糖尿病X1是=0，否=1冠心病X2是=0，否=1房顫X3是=0，否=1飲酒X4是=0，否=1空腹高血糖X5是=0，否=1蛋白尿X6是=0，否=1大面積腦梗死X7是=0，否=1

注：HT=出血轉化

表4 急性腦梗死HT的危險因素Logistic回歸分析

Table4 Logistic regression analysis on risk factors for HT after acute cerebral infarction

變量β值Waldχ2值P值OR值95%CI糖尿病0 580 7 708 0 0051 787(1 186，2 691)房顫0 589 5 720 0 0171 802(1 112，9 919)大面積腦梗死1 86871 3410 0006 477(4 198，9 991)

表1 兩組急性腦梗死患者定性指標比較〔n(%)〕Table 1 Comparison of the qualitative indexes between two groups of patients with acute cerebral infarction

注：根據Adams等[2]分型法，大面積腦梗死是指梗死面積>3 cm2并累及腦解剖部位的2支大血管主干供應區

表2 兩組急性腦梗死患者定量指標比較Table 2 Comparison of the quantitative indexes between two groups of patients with acute cerebral infarction

注：*部分患者結果缺失：對照組66例,觀察組18例

3.1 糖尿病與HT 本研究結果顯示，急性腦梗死HT患者中糖尿病發生率高于急性腦梗死非HT患者，且回歸分析顯示糖尿病是急性腦梗死HT的一個獨立危險因素，急性腦梗死伴糖尿病者HT的風險是無糖尿病者的1.787倍。既往研究表明空腹高血糖是HT獨立危險因素[7]，其機制可能是：高血糖加重細胞內無氧酵解，使乳酸等堆積，使基質金屬蛋白酶9(MMP-9)生成增加并破壞基底膜導致 HT的發生。但本研究單因素分析發現急性腦梗死HT患者空腹高血糖發生率及空腹血糖水平高于對照組，但回歸分析未顯示二者是急性腦梗死HT的危險因素。因此，我們認為糖尿病及空腹高血糖對HT存在不同的機制及預測價值。

3.2 房顫與HT 本研究結果顯示，急性腦梗死HT患者中房顫發生率高于急性腦梗死非HT患者，且回歸分析顯示房顫是急性腦梗死HT的危險因素，急性腦梗死伴房顫者HT的風險是無房顫者的1.802倍。135例HT患者中，房顫為32.6%，高于國內張雯君等[7]報道的21.4%，但低于國外Lodder等[8]基于病理確診的HT研究報道的61.2%。在TOAST病因分型中，心源性栓塞發生HT的概率最大[7]。房顫合并腦栓塞時，血管痙攣后栓子移向遠端，血管壁因缺血缺氧而受損，血流通過時易發生滲漏性出血或血管破裂出血。并且房顫患者新生側支循環代償能力不足，血管壁脆弱，受血流沖擊時增加HT發生率。

3.3 大面積腦梗死與HT 本研究結果顯示，急性腦梗死HT患者中大面積腦梗死發生率高于急性腦梗死非HT患者，且回歸分析顯示大面積腦梗死是急性腦梗死HT的一個危險因素，其HT的風險是非大面積腦梗死者的6.477倍，可以很好地預測HT的發生。王雪梅等[9]回顧性觀察875例腦梗死患者，發現大面積腦梗死HT發生率(38.31%)遠高于小梗死(3.85%)和腔隙性梗死(1.40%)，表明梗死面積與HT的發生密切相關，即梗死面積越大，發生HT的概率越高。大面積腦梗死HT的可能機制為：腦水腫壓迫梗死區周圍組織毛細血管，造成血液淤滯，發生缺血壞死和內皮損害，加之側支循環開放(包括軟腦膜支)，小血管重新灌注，但因長時間缺血缺氧內膜變性斷裂，引起梗死區及周邊出血。

3.4 HT的識別 目前HT的識別已經由過去簡單的CT平掃、MRI(T1、T2加權像)向更為敏感的影像識別發展。在多模CT方面：基于CT血管原始圖(CTA-SI)的Alberta 卒中早期CT評分系統(ASPECTS)可以極為有效地預測9 h內大腦中動脈梗死區癥狀性[10]。通透性成像是近年來用于評價血-腦脊液屏障的技術，顯示血-腦脊液屏障損傷的敏感度遠高于增強MRI，通透性增強可以很好地預測HT的發生，對溶栓和抗栓等治療具有很強的指導意義[11]。

3.5 HT對預后的影響 一般來說，HT發生時，局部少量滲血不會加重病情，但少數患者因血腫大出現頭痛、惡心、嘔吐及原有神經功能缺損癥狀加重或意識障礙甚至是臨床死亡等。在預后方面，只有當起病24 h內血腫體積超過梗死面積33%并伴有顯著水腫時(PH-2型)才會出現不良結局，其他類型在24 h及3個月內的死亡和殘障無差別[12]，甚至有人認為HI-1型、HI-2型是血管早期再通的標志[13]，并且減小了梗死體積、改善了3個月時的臨床預后。所以對于PH-2型患者，在HT發生后必須有針對性地調整治療方案。因此，腦梗死患者在急性期出現癥狀加重，尤其是大面積腦梗死患者，均應該復查顱腦CT等影像檢查，以重新評估抗栓藥物、脫水藥物的應用，必要時酌情手術干預，盡量減少殘障、避免死亡。

綜上所述：急性腦梗死患者梗死面積大，同時伴有糖尿病和房顫，2周內易出現HT。故應對此類患者給予重視，并進行CT復查或更先進的影像技術評估，以及時發現HT，并酌情調整藥物治療。

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