導(dǎo)學(xué)式教學(xué)法結(jié)合循證醫(yī)學(xué)PICOS模式在臨床教學(xué)中的改革與探索

李建華，季云瑞，張力燕，汪 矗，孫士波

(1.昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院；2.昆明醫(yī)科大學(xué)，云南 昆明 650032)

在臨床教學(xué)中培養(yǎng)學(xué)生自學(xué)能力是當(dāng)前本科教學(xué)改革的一個(gè)重要舉措。我們嘗試采用循證醫(yī)學(xué)PICOS模式構(gòu)建臨床問題與導(dǎo)學(xué)式學(xué)習(xí)方法相聯(lián)合的方式引入臨床教學(xué)中，旨在培養(yǎng)學(xué)生以患者的診斷治療問題為中心的臨床思維并逐步具備一名合格臨床醫(yī)生的素質(zhì)。

一、導(dǎo)學(xué)式教學(xué)法

(一)導(dǎo)學(xué)式教學(xué)法的基本理念。

導(dǎo)學(xué)式教學(xué)法屬于啟發(fā)式教學(xué)法之一。是國內(nèi)近年來興起的一種教學(xué)方法。大量事實(shí)證明，導(dǎo)學(xué)式教學(xué)法對(duì)教學(xué)質(zhì)量的提高有很大幫助[1-2]。這種方法與美國著名心理學(xué)家杰羅姆·S·布魯納提出的發(fā)現(xiàn)式教學(xué)法相吻合。所謂“導(dǎo)”是指教師的引導(dǎo)作用，“學(xué)”是指學(xué)生在教師引導(dǎo)下開展自學(xué)與探究，逐漸培養(yǎng)學(xué)生解決問題、分析問題的能力。

(二)導(dǎo)學(xué)式教學(xué)法基本結(jié)構(gòu)及教學(xué)設(shè)計(jì)。

導(dǎo)學(xué)式教學(xué)法的基本結(jié)構(gòu)為：“提出目標(biāo)—導(dǎo)學(xué)探究—鞏固練習(xí)—達(dá)標(biāo)測試”。

導(dǎo)學(xué)式教學(xué)法教學(xué)設(shè)計(jì)：(1)提出導(dǎo)學(xué)提綱；(2)學(xué)生依照提綱要求查閱相關(guān)資料；(3)下一次課中教師案例引導(dǎo)性講授，引入案例，提出問題，讓學(xué)生思考，提出自己的初步意見；(4)教師啟發(fā)、比較、引導(dǎo)分析；(5)再次深入案例。根據(jù)目前患者的情況，診斷或治療方案，請(qǐng)學(xué)生考慮目前最佳的方案；(6)學(xué)生匯報(bào)及教師總結(jié)。請(qǐng)1-2個(gè)學(xué)生代表發(fā)表意見，其他學(xué)生提出質(zhì)疑及闡述自己的觀點(diǎn)。教師引導(dǎo)、歸納總結(jié)。

二、循征醫(yī)學(xué)概述

(一)循證醫(yī)學(xué)的核心思想。

循證醫(yī)學(xué)(Evidence-based medicine，EBM)是1992年由Sackett[3]課題組正式命名,其核心就是最佳的證據(jù)、臨床經(jīng)驗(yàn)和患者價(jià)值的有機(jī)聯(lián)合,制定當(dāng)前最佳臨床決策。Madsen JS等首先應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)的理念對(duì)臨床實(shí)習(xí)學(xué)生進(jìn)行教學(xué)研究。臨床教學(xué)實(shí)踐結(jié)果普遍認(rèn)為這種方法對(duì)激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣、增強(qiáng)學(xué)習(xí)效果有積極作用[4-5]。

(二)循證醫(yī)學(xué)PICOS模式臨床問題的構(gòu)建。

循證醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)將臨床問題結(jié)構(gòu)化為PICOS模式[6-7]，把提出的臨床問題分解為以下五個(gè)明確的嚴(yán)謹(jǐn)?shù)母哔|(zhì)量的臨床問題(見表1)。

表1 PICOS模式構(gòu)建一個(gè)臨床問題

將問題結(jié)構(gòu)化能夠形成特異度好及靈敏度高的文獻(xiàn)檢索策略，幫助學(xué)生盡快查詢到所需要的答案。

例如，“藥物治療能預(yù)防慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者的發(fā)作嗎?”

這樣的問題過于龐大，很難人手。如果按PICOS格式進(jìn)行分解(見表2)，再通過文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，就能盡快發(fā)現(xiàn)既往研究未解決的問題并形成本次研究的假設(shè)。

三、循證醫(yī)學(xué)PICOS模式聯(lián)合導(dǎo)學(xué)式教學(xué)法具體操作步驟

第一，教師編寫包含有PICOS模式構(gòu)建一個(gè)導(dǎo)學(xué)提綱；

第二，課前學(xué)生依照提綱到圖書館查閱相關(guān)資料；

第三，下一次課中教師引導(dǎo)性講授；

表2 按PICOS格式分解的臨床問題

第四，學(xué)生對(duì)導(dǎo)學(xué)提綱和老師引導(dǎo)的問題進(jìn)行討論,提出看法,甚至展開辯論,尋找最佳證據(jù)，制定最佳臨床決策并形成師生之間的互動(dòng)交流；

第五，教師引導(dǎo)總結(jié)。

四、筆試考核與問卷評(píng)估相結(jié)合的“循證醫(yī)學(xué)PICOS模式+導(dǎo)學(xué)式教學(xué)法”評(píng)估體系構(gòu)建

此評(píng)估體系應(yīng)兼顧認(rèn)知領(lǐng)域與非認(rèn)知領(lǐng)域的內(nèi)容,并重視對(duì)學(xué)生能力的評(píng)價(jià),以較準(zhǔn)確地反映循證醫(yī)學(xué)PICOS模式+導(dǎo)學(xué)式教學(xué)法的教學(xué)效果。嚴(yán)格的教育實(shí)驗(yàn)應(yīng)采取對(duì)照實(shí)驗(yàn)法，即在平行年級(jí)中設(shè)置試驗(yàn)組和對(duì)照組。試驗(yàn)組和對(duì)照組分別采取“循證醫(yī)學(xué)PICOS模式+導(dǎo)學(xué)式教學(xué)法”模式及“傳統(tǒng)教學(xué)法”模式并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。這樣才能保證實(shí)驗(yàn)的信度和效度，說服力強(qiáng)。

五、教學(xué)效果評(píng)價(jià)

為了評(píng)價(jià)“循證醫(yī)學(xué)PICOS模式+導(dǎo)學(xué)式教學(xué)法”的教學(xué)效果，李建華等[8-9]課題組應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)PICOS模式結(jié)合導(dǎo)學(xué)式教學(xué)法與傳統(tǒng)教學(xué)法(LBL)在臨床教學(xué)中進(jìn)行對(duì)照研究。方法是將進(jìn)入呼吸內(nèi)科臨床實(shí)習(xí)的醫(yī)學(xué)本科學(xué)生80人，隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組(PICOS模式+導(dǎo)學(xué)式法)44人，對(duì)照組(LBL法)36人。以學(xué)生探究問題的能力、知識(shí)的歸納運(yùn)用能力、臨床思維能力、評(píng)價(jià)文獻(xiàn)查及閱理解文獻(xiàn)的能力等作為教學(xué)效果評(píng)價(jià)的主觀指標(biāo)；以考核學(xué)生對(duì)疾病的綜合分析及臨床應(yīng)用能力作為客觀指標(biāo)。實(shí)習(xí)出科時(shí)對(duì)兩組學(xué)生進(jìn)行同期內(nèi)容的考試考核。研究結(jié)果顯示，PICOS模式+導(dǎo)學(xué)式組在病案分析考試及探究問題的能力、知識(shí)的歸納運(yùn)用能力、臨床思維能力、評(píng)價(jià)文獻(xiàn)查及閱理解文獻(xiàn)的能力明顯高于LBL組(P<0.05)。結(jié)論為：循證醫(yī)學(xué)PICOS模式+導(dǎo)學(xué)式組在病案分析考試成績、探究問題的能力、知識(shí)的歸納運(yùn)用能力、臨床思維能力、評(píng)價(jià)文獻(xiàn)查及閱理解文獻(xiàn)的能力明顯優(yōu)于LBL組。

為此，我們認(rèn)為，導(dǎo)學(xué)式教學(xué)法與循證醫(yī)學(xué)PICOS模式相結(jié)合應(yīng)用于臨床教學(xué)可以相得益彰。一方面，導(dǎo)學(xué)式教學(xué)法以學(xué)生為“主體”，教師為“引導(dǎo)”，啟發(fā)學(xué)生將查閱到的循證醫(yī)學(xué)“證據(jù)等級(jí)”結(jié)合患者臨床問題的實(shí)際，通過“由表及里、去偽存真”，最終找到最佳的臨床證據(jù)；另一方面，PICOS模式將問題結(jié)構(gòu)化能夠形成靈敏度高及特異度好的文獻(xiàn)檢索策略，幫助醫(yī)學(xué)生盡快查詢到有用的答案，可以彌補(bǔ)導(dǎo)學(xué)式教學(xué)法“目標(biāo)引導(dǎo)”問題設(shè)計(jì)不夠合理，導(dǎo)學(xué)提綱重點(diǎn)不突出，提出的問題深度、廣度不夠，教師引導(dǎo)總結(jié)點(diǎn)評(píng)流于形式，不能找到有說服力的最佳證據(jù)的不足。

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[7]詹思延.第一講:循證醫(yī)學(xué)與臨床研究概述[J].Chin J Evid Based Pediatr March,2009,4(2):142-144.

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[9]李建華,張力燕,杜曉華,等.循證醫(yī)學(xué)PICOS模式結(jié)合導(dǎo)學(xué)式教學(xué)法與傳統(tǒng)教學(xué)法在臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中的對(duì)照研究[J].昆明醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2014(9):176-179.