臨床醫(yī)學(xué)八年制博士臨床能力培養(yǎng)與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)相結(jié)合目標(biāo)與策略研究

柳 紅，邵 潔

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院，上海交通大學(xué)瑞金臨床醫(yī)學(xué)院，上海 200025)

一、研究背景

臨床醫(yī)學(xué)八年制的目標(biāo)是培養(yǎng)具有醫(yī)學(xué)博士學(xué)位的高層次、高素質(zhì)的醫(yī)學(xué)人才，合格的臨床醫(yī)學(xué)八年制畢業(yè)生授予醫(yī)學(xué)博士(MD)專業(yè)學(xué)位。專業(yè)學(xué)位培養(yǎng)的核心目標(biāo)是培養(yǎng)具有扎實(shí)的專業(yè)技能，本領(lǐng)域的專門人才。我院八年制培養(yǎng)的課程設(shè)置前五年完成本科階段的教育，后三年是專業(yè)學(xué)位的培養(yǎng)階段，在二級(jí)學(xué)科內(nèi)輪轉(zhuǎn)24個(gè)月，同時(shí)在導(dǎo)師的指導(dǎo)下進(jìn)行臨床研究，撰寫博士論文，通過(guò)論文答辯。

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是醫(yī)學(xué)終身教育的重要組成部分，是實(shí)現(xiàn)醫(yī)學(xué)生向臨床醫(yī)生轉(zhuǎn)變的重要培訓(xùn)階段。2011年12月的全國(guó)醫(yī)學(xué)教育改革工作會(huì)議上，教育部、衛(wèi)生部共同提出“構(gòu)建5+3為主體的臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)體系”的改革思路，即五年醫(yī)學(xué)院校教育加上三年住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)為主體的臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)體系，同時(shí)，深化長(zhǎng)學(xué)制臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)模式的改革，強(qiáng)化臨床能力培養(yǎng)，提升醫(yī)學(xué)生的臨床思維能力。

臨床醫(yī)學(xué)八年制研究生畢業(yè)后是否需要進(jìn)入住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地、進(jìn)入基地培訓(xùn)多長(zhǎng)時(shí)間、基地培訓(xùn)內(nèi)容如何和長(zhǎng)學(xué)制期間輪轉(zhuǎn)內(nèi)容銜接等問(wèn)題值得思考。本研究對(duì)我院八年制研究生期間的臨床能力培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)、方法、評(píng)價(jià)體系與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的相應(yīng)內(nèi)容進(jìn)行比對(duì)研究，找到兩者有機(jī)結(jié)合的依據(jù)，避免培訓(xùn)遺漏和重復(fù)，確保臨床醫(yī)生培養(yǎng)效率和質(zhì)量，也確保臨床專業(yè)學(xué)位博士培養(yǎng)質(zhì)量。

二、研究?jī)?nèi)容

對(duì)我院進(jìn)入研究生階段學(xué)習(xí)的2005、2006級(jí)八年制學(xué)生與目前正在接受住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的住院醫(yī)生的臨床能力進(jìn)行對(duì)照研究。研究?jī)?nèi)容主要包括以下幾方面：(1)對(duì)我院八年制學(xué)生研究生階段培養(yǎng)方案進(jìn)行分析，包括輪轉(zhuǎn)時(shí)間、輪轉(zhuǎn)科室、輪轉(zhuǎn)細(xì)則，并與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)相應(yīng)內(nèi)容進(jìn)行比對(duì)。(2)對(duì)兩組對(duì)象年度考核成績(jī)進(jìn)行對(duì)照研究。(3)對(duì)兩組對(duì)象執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試成績(jī)進(jìn)行對(duì)照研究。

三、研究結(jié)果

1.八年制學(xué)生研究生階段培養(yǎng)方案分析。我院對(duì)于八年制研究生階段的培養(yǎng)主要分成兩部分：兩年的二級(jí)學(xué)科輪轉(zhuǎn)和一年的科研訓(xùn)練。在二級(jí)學(xué)科輪轉(zhuǎn)過(guò)程管理中，參照衛(wèi)生部和國(guó)家中醫(yī)藥管理局培訓(xùn)大綱以及《上海市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則》的要求，以從事臨床實(shí)踐技能訓(xùn)練為主，輪轉(zhuǎn)內(nèi)容參照住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)三年期輪轉(zhuǎn)方案的第一年和第二年的科目。

2.八年制學(xué)生與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)在培醫(yī)生年度考核成績(jī)比較結(jié)果分析。目前我院在二級(jí)學(xué)科輪轉(zhuǎn)的八年制2005、2006級(jí)學(xué)生共43人，其中2006級(jí)法文班14人在法國(guó)進(jìn)行FF1學(xué)習(xí)，未參加年度考核，共29人參加2012年年度考核，226名住院醫(yī)生參加年度考核。對(duì)其考核成績(jī)比較發(fā)現(xiàn)，在心電圖、胸片、理論、技能和總分均值比較來(lái)看，均無(wú)顯著性差異(P>0.05)(見(jiàn)表1)。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)2005級(jí)八年制學(xué)生與2013年出站住院醫(yī)生的年度考核成績(jī)比較也無(wú)顯著性差異(P>0.05)(見(jiàn)表2)。

3.八年制學(xué)生與在培住院醫(yī)生執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試成績(jī)比較。2012年八年制學(xué)生共有36名學(xué)生報(bào)考執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試，其中2名學(xué)生未通過(guò)臨床技能操作考，34名學(xué)生進(jìn)入并通過(guò)執(zhí)業(yè)醫(yī)師理論考試，通過(guò)率94%。27名輪轉(zhuǎn)的住院醫(yī)生報(bào)考執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試，3名醫(yī)生未通過(guò)臨床技能操作考，24名醫(yī)生進(jìn)入并通過(guò)執(zhí)業(yè)醫(yī)師理論考試，通過(guò)率88.9%。八年制學(xué)生與報(bào)考執(zhí)業(yè)醫(yī)師的的在培醫(yī)生的執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試?yán)碚摮煽?jī)比較顯示二者無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，八年制學(xué)生執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試?yán)碚摮煽?jī)的平均分為(415.56±28.89)，而住院醫(yī)生該項(xiàng)成績(jī)的平均分為(402.28±25.79)(見(jiàn)表3)。

表1 2005、2006級(jí)八年制學(xué)生與在培住院醫(yī)生 年度考核成績(jī)比較(2012年)

表2 2005級(jí)八年制學(xué)生與2013年出站住院醫(yī)生 年度考核成績(jī)比較(2012年)

表3 八年制學(xué)生與在培住院醫(yī)生執(zhí)業(yè)醫(yī)師 考試?yán)碚摮煽?jī)比較(2012年)

四、討論和建議

研究結(jié)果顯示，八年制研究生二級(jí)學(xué)科輪轉(zhuǎn)計(jì)劃參照的是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)三年期輪轉(zhuǎn)方案的第一年和第二年的科目。他們輪轉(zhuǎn)的身份是住院醫(yī)師，在上級(jí)醫(yī)生指導(dǎo)下管理5-8張病床，參與臨床值班。培養(yǎng)目標(biāo)是使學(xué)生具備住院醫(yī)生的邏輯思維和分析問(wèn)題、解決問(wèn)題的能力，掌握各專業(yè)基本診斷、治療技術(shù)、本學(xué)科常見(jiàn)病、多發(fā)病的病因、發(fā)病機(jī)理、臨床表現(xiàn)、診斷和鑒別診斷及處理方法等，使其達(dá)到衛(wèi)生部頒發(fā)的《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)試行辦法》中規(guī)定的臨床工作水平。

在八年制學(xué)生的管理中，整合職前職后教學(xué)資源，在臨床輪轉(zhuǎn)管理中參照住院醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)的各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)及管理制度來(lái)要求和考核學(xué)生。我們采用以下措施進(jìn)行評(píng)估和保證：學(xué)生每輪轉(zhuǎn)完一個(gè)科室，將對(duì)其進(jìn)行理論和實(shí)踐出科考，考試內(nèi)容和方式完全與住院醫(yī)師相同。理論考試題目來(lái)自住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)題庫(kù)，臨床技能考由病區(qū)組織，也與住院醫(yī)師一樣，而且學(xué)院管理部門會(huì)對(duì)其進(jìn)行督導(dǎo)，進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控。年度考核強(qiáng)化基本技能，如心電圖、胸片、心肺復(fù)蘇以及已完成輪轉(zhuǎn)二級(jí)學(xué)科進(jìn)行考核，檢驗(yàn)其學(xué)習(xí)效果，使他們提前適應(yīng)畢業(yè)后即將進(jìn)行的住院醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)。

大教育平臺(tái)使八年制教育與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)相結(jié)合得以保證。我院作為二級(jí)臨床學(xué)院既對(duì)衛(wèi)生局負(fù)責(zé)，培訓(xùn)住院醫(yī)師，又對(duì)學(xué)校負(fù)責(zé)，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生。因此培訓(xùn)對(duì)象、培訓(xùn)師資、責(zé)任主體可以合二為一，為并軌培養(yǎng)提供了基礎(chǔ)[1]。學(xué)校采納對(duì)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位的標(biāo)準(zhǔn)要求八年制研究生，降低了對(duì)研究生發(fā)表文章的要求，新的學(xué)位授予標(biāo)準(zhǔn)更加符合臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)目標(biāo)，也更接近住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)結(jié)業(yè)要求，使得八年制學(xué)生將更多的時(shí)間和精力投入臨床一線工作。

建議對(duì)八年制醫(yī)學(xué)畢業(yè)生進(jìn)行臨床能力測(cè)評(píng)，測(cè)評(píng)合格者可縮短輪轉(zhuǎn)年限。研究結(jié)果顯示，我院臨床醫(yī)學(xué)八年制研究生其年度考核成績(jī)和執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試成績(jī)與在培住院醫(yī)生均無(wú)顯著性差異，八年制研究生的二級(jí)學(xué)科輪轉(zhuǎn)內(nèi)容與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的相應(yīng)內(nèi)容進(jìn)行比對(duì)研究后發(fā)現(xiàn)，二者非常接近，其臨床能力培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)、方法、評(píng)價(jià)體系與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)一樣。為了避免培訓(xùn)的遺漏和重復(fù)，確保臨床醫(yī)生培養(yǎng)的效率和質(zhì)量，也確保臨床專業(yè)學(xué)位博士培養(yǎng)的質(zhì)量。考慮到各所高校對(duì)臨床醫(yī)學(xué)八年制不同的培養(yǎng)方案，建議在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)招錄時(shí)，對(duì)該類畢業(yè)生進(jìn)行臨床能力測(cè)評(píng)。八年制學(xué)生綜合素質(zhì)普遍較高，有著較強(qiáng)的學(xué)習(xí)能力和外語(yǔ)水平，在學(xué)習(xí)過(guò)程中他們付出了比普通學(xué)生更多的努力，同時(shí)他們對(duì)自己的學(xué)業(yè)和未來(lái)的事業(yè)也寄予了較高的期望。個(gè)人期望組織認(rèn)可自身的努力，并給予一定的肯定與獎(jiǎng)勵(lì)，從而使個(gè)人價(jià)值得以體現(xiàn)[2]。對(duì)八年制醫(yī)學(xué)畢業(yè)生這一群體進(jìn)行臨床能力測(cè)評(píng)，測(cè)評(píng)合格者縮短輪轉(zhuǎn)年限，這也是對(duì)八年制學(xué)生的一種肯定。有研究顯示科研型研究生參加規(guī)范化培訓(xùn)考試的通過(guò)率低于臨床型研究生，在學(xué)歷相同的情況下，科研型研究生通過(guò)規(guī)范化培訓(xùn)考試所需培訓(xùn)年限多于臨床型研究生[3]。也有研究者發(fā)現(xiàn)很多單位認(rèn)為臨床型研究生做臨床工作上手快、不必再?gòu)念^培養(yǎng)，節(jié)省人力、財(cái)力[4]。這些都為縮短八年制醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)提供了依據(jù)。

臨床醫(yī)學(xué)八年制博士臨床能力培養(yǎng)與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)都是以臨床醫(yī)療實(shí)踐工作為載體，以掌握二級(jí)學(xué)科的基本理論和基本知識(shí)，提高醫(yī)師的臨床實(shí)際工作能力為目的。所以，把二者結(jié)合可減少教學(xué)資源的浪費(fèi)，同時(shí)也能吸引更多的優(yōu)秀人才加入住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，提高我國(guó)醫(yī)師的整體水平[5]。

[1]胡偉力，陳地龍，陳怡婷,等.臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生教育與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)“雙軌合一”的難點(diǎn)及對(duì)策研究[J].學(xué)位與研究生教育，2013,2:41-45.

[2]斯蒂芬·P·羅賓斯,柯江華.組織行為學(xué)精要[M].北京：機(jī)械工業(yè)出版社,2003:43-53.

[3]段 鏈，陳 紅，路 陽(yáng),等.住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的影響因素分析[J].中華醫(yī)院管理雜志，2012,28(1):24-26.

[4]于立華，侯健全.設(shè)立醫(yī)學(xué)臨床專業(yè)學(xué)位的思考[J].蘇州大學(xué)學(xué)報(bào)，2004,24(6)：132-133.

[5]柳 紅，胡艷艷，邵 潔,等.研究生教育和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的接軌研究[J].中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育，2013,3：127-129.