預(yù)防性多模式鎮(zhèn)痛對(duì)重度子癇前期患者剖宮產(chǎn)術(shù)應(yīng)激反應(yīng)的影響*

彭 偉，馮繼峰，龐登戈，鄭劍秋，呂凱敏

(廣西壯族自治區(qū)婦幼保健院麻醉科,南寧 530003)

妊娠高血壓綜合征是妊娠晚期常見(jiàn)的并發(fā)癥，剖宮產(chǎn)是終止妊娠較安全的措施，然而手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)是誘發(fā)或加重術(shù)后并發(fā)癥的重要因素。研究表明，有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛能減輕術(shù)后的應(yīng)激反應(yīng)，多模式超前鎮(zhèn)痛或預(yù)先鎮(zhèn)痛可增強(qiáng)患者術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果，減輕術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)[1-2]。聯(lián)合強(qiáng)效鎮(zhèn)痛藥舒芬太尼預(yù)防性鎮(zhèn)痛可延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間[3]。本研究對(duì)重度子癇前期患者術(shù)前運(yùn)用舒芬太尼預(yù)防性鎮(zhèn)痛，聯(lián)合術(shù)后鎮(zhèn)痛的多模式鎮(zhèn)痛方式，評(píng)價(jià)預(yù)防性鎮(zhèn)痛對(duì)重度子癇前期患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)的影響，為臨床工作提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 擇期行剖宮產(chǎn)術(shù)的重度子癇前期患者90例，診斷符合《婦產(chǎn)科學(xué)》第6版重度子癇前期的標(biāo)準(zhǔn)。本資料中，90例重度子癇前期患者，年齡21～38歲，體質(zhì)量59～85 kg，孕周33.5～41.0周。麻醉前收縮壓(163.0±18.5)mm Hg，舒張壓為(96.0±14.2)mm Hg，尿蛋白++～++++,水腫+++～++++。其中，心電圖T波改變14例，合并糖尿病或糖耐量減低8例。入院后各患者麻醉前均予以解痙、降壓、鎮(zhèn)靜等綜合處理，無(wú)椎管內(nèi)麻醉禁忌證。用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為3組(n=30)，即B組、S組和C組。

1.2 方法 3組患者進(jìn)入手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)測(cè)血壓(BP)、心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)等，麻醉前開(kāi)放靜脈預(yù)防性輸入膠體液300～500 mL。左側(cè)臥位選擇L2～3點(diǎn)，使用一次性腰-硬聯(lián)合穿刺套針采用一點(diǎn)法進(jìn)行腰-硬聯(lián)合麻醉，穿刺成功后，以15～20 s的速度勻速向蛛網(wǎng)膜下腔注入麻醉藥物，B、C組注入0.5%布比卡因1.5 mL，S組注入0.5%布比卡因1.5 mL聯(lián)合舒芬太尼5 μg。給藥后硬膜外腔向頭端置管2.5～3.5 cm備用。B、S兩組術(shù)畢行持續(xù)硬膜外患者自控鎮(zhèn)痛(PCEA)，鎮(zhèn)痛液為：?jiǎn)岱? mg聯(lián)合0.075%羅派卡因100 mL，背景速度為2 mL/h，PCEA劑量0.5 mL，鎖定時(shí)間15 min。而C組不行術(shù)后鎮(zhèn)痛。患者術(shù)中不再用任何鎮(zhèn)痛藥物，鎮(zhèn)痛不全者剔除出本研究。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 術(shù)后用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)定術(shù)后6、24、28 h平臥、翻身時(shí)疼痛程度 0分表示無(wú)痛，<3分表示感覺(jué)良好，3～4分表示基本滿意，≥5分表示非常痛，10分為最痛。PCA泵自動(dòng)記錄B、S組術(shù)后鎮(zhèn)痛期間按壓次數(shù)。

1.3.2 檢測(cè)血糖及皮質(zhì)醇等激素水平 于麻醉前(T0)、術(shù)畢即刻(T1)、術(shù)后第1天7:00(T2)、第2天7：00(T3)各時(shí)間點(diǎn)采集外周血檢測(cè)血糖值及皮質(zhì)醇、胰島素等激素水平。

1.3.3 記錄鎮(zhèn)痛過(guò)程中的不良反應(yīng) 包括惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、呼吸抑制、尿潴留等。

2 結(jié) 果

2.1 3組患者一般情況比較 3組患者年齡、體質(zhì)量、身高、手術(shù)時(shí)間以及術(shù)中出入量比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 3組患者鎮(zhèn)痛效果VAS評(píng)分比較分)

△：P<0.05，與B、S組比較；☆：P<0.05，與B組比較。

2.2 3組患者術(shù)后VAS評(píng)分比較 B、S組患者術(shù)后6、24、48 h各時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分均低于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；平臥時(shí)，B、S組各時(shí)間點(diǎn)的VAS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；翻身時(shí)，S組患者術(shù)后6 h的VAS低于B組(P<0.05)，而在24、48 h的VAS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。術(shù)后24 h內(nèi)PCEA按壓次數(shù)S組明顯低于B組(P<0.05)，而術(shù)后24～48 h內(nèi)兩組按壓次數(shù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

表2 B、S組術(shù)后PCEA不同時(shí)段按壓次數(shù) 比較次)

#：P<0.05，與B組比較。

2.3 3組患者術(shù)后血糖及皮質(zhì)醇、胰島素水平比較 麻醉前，各組血糖、皮質(zhì)醇、胰島素水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；與T0比較，3組患者在T1、T2、T3時(shí)間點(diǎn)的血糖、皮質(zhì)醇、胰島素水平均升高(P<0.05)；B、S兩組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)血糖、皮質(zhì)醇、胰島素水平均低于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；與B組比較，術(shù)后S組對(duì)血糖、皮質(zhì)醇水平的影響各時(shí)間點(diǎn)均小于B 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，在T1、T2時(shí)間點(diǎn)，S組胰島素水平也低于B組(P<0.05)，而在T3時(shí)間點(diǎn)，B、C組胰島素水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表3。

2.4 3組患者術(shù)后不良反應(yīng)比較 術(shù)后瘙癢，S組有13例，而B(niǎo)組2例，S組發(fā)生率高于S、C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；惡心嘔吐，B組、S組各有2例，C組1例，組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；3組患者無(wú)呼吸抑制、尿潴留以及寒戰(zhàn)發(fā)生。

表3 3組患者術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)血糖值及皮質(zhì)醇、胰島素水平的比較

&：P<0.05，與T0比較；#：P<0.05，與C組比較；☆：P<0.05，與B組比較。

3 討 論

術(shù)后疼痛是手術(shù)創(chuàng)傷的繼發(fā)反應(yīng)，與手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激的發(fā)生和維持有關(guān)，應(yīng)激反應(yīng)是決定和影響術(shù)后患者轉(zhuǎn)歸的重要因素。剖宮產(chǎn)術(shù)后切口疼痛以24 h內(nèi)最為劇烈，而產(chǎn)后子癇多數(shù)發(fā)生于產(chǎn)后1～10 d，特別是術(shù)后3 d內(nèi)，并與疼痛應(yīng)激密切相關(guān)。因此，如何在重度子癇前期患者的圍術(shù)期采取有效鎮(zhèn)痛措施，防止或減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，以及促進(jìn)患者康復(fù)是臨床面臨的重大問(wèn)題。

隨著對(duì)術(shù)后疼痛機(jī)制的認(rèn)識(shí)加深，傳統(tǒng)單一的藥物或單一的方法鎮(zhèn)痛有效控制圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)受到了質(zhì)疑。目前，臨床上趨于用預(yù)防性鎮(zhèn)痛治療術(shù)后疼痛[4]，即強(qiáng)調(diào)長(zhǎng)時(shí)間的、對(duì)整個(gè)圍術(shù)期的持續(xù)、多模式鎮(zhèn)痛，以徹底防止痛敏化。阿片類(lèi)藥物的預(yù)防性鎮(zhèn)痛已被學(xué)者所肯定[5]，其中，舒芬太尼因其鎮(zhèn)痛效果好、作用時(shí)間長(zhǎng)而更適合于預(yù)防性鎮(zhèn)痛，在預(yù)防或減輕圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)、減輕術(shù)后疼痛方面都取得良好效果[3，6-7]。

舒芬太尼作為一種高脂溶性的阿片類(lèi)藥物，其對(duì)μ受體的親和力強(qiáng)，蛛網(wǎng)膜下腔注射后直接與原位脊髓的阿片受體結(jié)合發(fā)揮藥效，能增強(qiáng)局部麻醉藥物感覺(jué)神經(jīng)的阻滯效應(yīng)，延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛時(shí)間[8]，其持續(xù)時(shí)間為芬太尼的2倍[9]。在本研究中，B、S組在平臥、翻身時(shí)的 VAS評(píng)分均低于C組，與B、S組有良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛有關(guān)。一般認(rèn)為，術(shù)后4 h椎管內(nèi)麻醉平面消退，此時(shí)PCEA治療可以直接反映出鎮(zhèn)痛泵輸注的效果，S組由于舒芬太尼的預(yù)防性鎮(zhèn)痛，使其術(shù)后早期鎮(zhèn)痛得以加強(qiáng)。表現(xiàn)出S組術(shù)后早期翻身VAS評(píng)分低于B組，術(shù)后24 h內(nèi)PCEA按壓次數(shù)S組少于B組(P<0.05)。但其后B、S組PCEA按壓次數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，鎮(zhèn)痛效果相當(dāng)，可能是產(chǎn)婦此時(shí)疼痛強(qiáng)度和敏感性降低，或是舒芬太尼鎮(zhèn)痛作用逐漸消退的緣故。表明舒芬太尼預(yù)先鎮(zhèn)痛與布比卡因聯(lián)合應(yīng)用，通過(guò)藥物的不同鎮(zhèn)痛作用機(jī)制及藥物的協(xié)同作用可以增強(qiáng)麻醉鎮(zhèn)痛效果，在術(shù)中牽拉腹膜、分離子宮肌層、腹腔探查等操作時(shí)，其痛覺(jué)抑制作用較單純布比卡因麻醉更為充分。由于術(shù)前有較完善的阻滯，能在一定程度上減輕術(shù)后早期的疼痛。舒芬太尼與阿片受體作用持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，其代謝產(chǎn)物去甲舒芬太尼藥力效價(jià)為舒芬太尼的1/10，仍維持較長(zhǎng)的時(shí)間[10]，因此，剖宮產(chǎn)術(shù)前蛛網(wǎng)膜下腔注射舒芬太尼可以增強(qiáng)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，并且延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛時(shí)間[3]。

皮質(zhì)醇是反映機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的一個(gè)較敏感的指標(biāo)，術(shù)后高血糖、胰島素也與應(yīng)激反應(yīng)有關(guān)。本研究顯示，3組患者術(shù)后的血糖、皮質(zhì)醇以及胰島素水平較術(shù)前明顯升高，說(shuō)明剖宮產(chǎn)術(shù)能引起患者強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)。研究顯示，術(shù)后B、S組血糖、皮質(zhì)醇、胰島素水平均低于C組，與B、S組應(yīng)激反應(yīng)小于C組有關(guān)，說(shuō)明有效鎮(zhèn)痛可明顯減輕應(yīng)激反應(yīng)。然而，盡管術(shù)中進(jìn)行了有效的麻醉，B、S組有良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛，但對(duì)應(yīng)激反應(yīng)的抑制程度存在著差異，說(shuō)明無(wú)痛并不意味著無(wú)應(yīng)激。既往研究表明，圍術(shù)期機(jī)體一旦引起了應(yīng)激反應(yīng)，硬膜外鎮(zhèn)痛也不能完全抑制應(yīng)激反應(yīng)[11]。因?yàn)樾g(shù)后麻醉藥物后續(xù)鎮(zhèn)痛作用時(shí)間有限，如果術(shù)后傷害性刺激未被充分抑制，重新激發(fā)的中樞高興奮狀態(tài)可能抵消之前的鎮(zhèn)痛效果。增加布比卡因的水平或劑量雖然對(duì)應(yīng)激有一定的抑制，但也可引起重度子癇前期患者更多的不良反應(yīng)。因此，臨床鎮(zhèn)痛措施必須能預(yù)防或能夠完全抑制中樞和外周敏化，而既往研究認(rèn)為，預(yù)防性鎮(zhèn)痛可以防止外周神經(jīng)和中樞神經(jīng)敏化，以減少術(shù)后疼痛[12]。在本文中，S組術(shù)后第1、第2天血糖、皮質(zhì)醇水平均低于B組，術(shù)后第1天胰島素水平亦低于B組，與S組有更完善的鎮(zhèn)痛，有效地阻斷了傷害性刺激導(dǎo)致的中樞和外周敏化有關(guān)。表明S組術(shù)前利用舒芬太尼預(yù)防性鎮(zhèn)痛和布比卡因局部麻醉藥物廣泛的神經(jīng)阻滯協(xié)調(diào)作用，與術(shù)后PCEA多模式鎮(zhèn)痛措施相結(jié)合，其預(yù)防或抑制應(yīng)激反應(yīng)更為完善，且低水平的布比卡因混合舒芬太尼蛛網(wǎng)膜下腔麻醉效果良好，心輸出量穩(wěn)定[13]，這對(duì)維持重度子癇前期患者術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，保持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定尤為重要。

本文結(jié)果顯示，鞘內(nèi)注射舒芬太尼主要的并發(fā)癥是瘙癢，但程度較輕，且無(wú)明顯的皮疹，無(wú)需特殊處理，亦無(wú)呼吸抑制、尿潴留以及寒戰(zhàn)發(fā)生。

綜上所述，與單純術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛相比，在重度子癇前期患者術(shù)前使用舒芬太尼預(yù)防性鎮(zhèn)痛，聯(lián)合術(shù)后鎮(zhèn)痛的多模式鎮(zhèn)痛措施能增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果，并能更好地抑制患者的術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)。

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