模擬醫(yī)學教育在兒科的應用

黃丹琳，何慶南，易著文，王 成，李 瑛，黎志宏，薛志敏，章利銘

(1．中南大學湘雅二醫(yī)院兒童醫(yī)學中心，湖南 長沙 410011;2.中南大學湘雅二醫(yī)院臨床技能訓練中心，湖南 長沙 410011; 3.中南大學湘雅醫(yī)學院，湖南 長沙 410013；4.美國匹茲堡大學醫(yī)學中心麻醉系，WISER醫(yī)學模擬研究所，美國 匹茲堡 15213)

臨床醫(yī)學是一門實踐性很強的應用學科，隨著醫(yī)學模式的轉變，傳統(tǒng)學徒式的學習變得越來越困難。為了維護患者安全，把模擬技術引入醫(yī)學教育中，是近二十年來比較創(chuàng)新且有較好實際效果的做法。

一、模擬醫(yī)學教育的發(fā)展

模擬醫(yī)學教育(Simulation Based Medical Education,SBME)是指利用醫(yī)學模擬技術創(chuàng)設出模擬病人和模擬臨床場景，代替真實病人進行臨床教學和實踐的教育方法。現(xiàn)代模擬技術最早應用于美國軍事航空訓練，到20世紀60年代，它在醫(yī)學領域開始使用。1960年，現(xiàn)代心肺復蘇之父——美國匹茲堡大學麻醉系Peter Safar教授與Laerdal合作研制了最早的心肺復蘇模型Anne[1]，用于進行口對口心肺復蘇培訓；隨后心臟病人體模型Harvey由邁阿密大學研發(fā)成功；六十年代中期，由Dr.Judson Denson等研制的首個可由計算機操控的模擬人Sim One，用來進行氣管內插管培訓[2]；1987年，模擬教學之父—美國斯坦福大學麻醉系David Gaba教授開發(fā)了第一個真正意義上的模擬人；之后，一些智能化高級綜合模擬人被相繼研發(fā)，1994-1995年美國匹茲堡大學和斯坦福大學率先建立了醫(yī)學模擬中心，隨后世界各地都陸續(xù)的建立了醫(yī)學模擬中心，包括SimMan、SimBaby等高仿真模擬人在內的各種模擬設備被廣泛應用于醫(yī)學教育。發(fā)展到二十一世紀，醫(yī)學模擬技術可以實現(xiàn)對整個醫(yī)療環(huán)境的全面模擬，并且通過提供一種交互式的教育環(huán)境，完全模擬在真實場景下對病人的處理。總之，醫(yī)學模擬技術自始至終伴隨著現(xiàn)代科技的進步不斷發(fā)展并滲透到醫(yī)學教育中去。

二、國內外兒科模擬醫(yī)學教育的現(xiàn)狀

近十年，模擬醫(yī)學教育飛速發(fā)展。SBME尤其對兒科有重要意義，傳統(tǒng)的“言傳身教”的教學方法對少見和有潛在生命威脅的兒科疾病的培訓是很欠缺的，Yager PH[3]等研究顯示經過兒科模擬演習培訓后，住院患兒的預后得到了明顯的改善，故模擬培訓能提供另一種培訓的方法，彌補傳統(tǒng)教學上的不足。

*通訊作者

筆者于2011年到美國匹茲堡大學醫(yī)學中心WISER醫(yī)學模擬研究所訪問學習，經過一年的深入學習，深感中國與歐美等發(fā)達國家在這個領域的較大差距，具體體現(xiàn)在以下幾個方面：

(一)從發(fā)展時間來比較。

歐美的兒科專業(yè)在二十世紀末就啟動了模擬教學。2008年，國際小兒模擬協(xié)會成立，并定期召開國際兒科模擬座談會，以期更好地發(fā)展兒科SBME[4]。

國內從2003年開始，醫(yī)學模擬教育理念開始為大家熟悉，各大醫(yī)學院校和附屬教學醫(yī)院相繼成立臨床技能中心。2008年中南大學湘雅二醫(yī)院臨床技能中心在全國范圍內率先開展了兒科SimBaby模擬病例教學[5]，兒科模擬教學開始得到重視并進一步發(fā)展起來。

(二)從模擬設備的使用來比較。

醫(yī)學模擬設備種類很多，由低到高可分為五種類型：基礎解剖模型、部分任務訓練模型、計算機輔助模型、虛擬培訓系統(tǒng)和生理驅動型模擬系統(tǒng)。國外的兒科SBME走到今天，它的載體已經從最初的基礎解剖模型到了近年的SimBaby等生理驅動綜合模擬系統(tǒng)。2012年在費城兒童醫(yī)院舉行的第七屆美國兒童重癥醫(yī)學(PCCM)專科醫(yī)師模擬集訓營就設置了9個SimBaby、SimMan模擬病例站點、10個中心靜脈置管站點和20多個單項技能訓練站點。

在中國，大多數(shù)醫(yī)學院校還是固守在局部功能訓練模型或者計算機驅動模型。繼中南大學湘雅二醫(yī)院臨床技能中心開展SimBaby教學后[6]，也只有為數(shù)不多的知名學府撬開了生理驅動技術的大門，運用世界上最高端的綜合模擬系統(tǒng)作為教學工具。

(三)從模擬教學的培訓項目和受訓人群來比較。

目前在歐美國家，兒科SBME培訓的范圍很廣；受訓的人群主要的是臨床一線的醫(yī)護人員，除了臨床科室的專科醫(yī)師，還包括護理人員、藥劑師，甚至是產科相關人員。2012年美國PCCM專科醫(yī)師模擬集訓營，吸引了全美60%的第一年PCCM專科醫(yī)師參加。除了過敏、休克等24個病例的醫(yī)療團隊模擬訓練，還對領導能力、團隊協(xié)作能力等非技術技能進行了培訓。由此可見在美國，SBME在兒科專科醫(yī)師的培訓中占有很重要作用的地位。

國內的兒科SBME還處于起步階段，培訓項目主要集中在單項技能操作上，對于模擬病例訓練和非技術技能訓練遠遠不夠。無論是在深度還是廣度上，兒科SBME在中國的發(fā)展還是有一段很長的路需要走。

三、中國兒科模擬醫(yī)學教育的展望

目前，中國兒科醫(yī)師人力資源嚴重不足。首屆湘雅名醫(yī)易著文教授常道“兒童是人類的父親”，他指出我們需要大量醫(yī)術精湛的兒科專科醫(yī)師，積極開展兒科SBME，是建立與國際接軌的更完善的兒科住院醫(yī)生培養(yǎng)體系的重要環(huán)節(jié)。

(一)選用合適的設備。

醫(yī)學模擬設備眾多，我們應該根據培訓目的選用合適的模擬設備。從醫(yī)學模擬設備的發(fā)展上看，它遵循著Miller金子塔的原理依次解決各個層次的教學需要，是解決如何培養(yǎng)一個合格醫(yī)師的最好途徑。故我們要綜合應用各種醫(yī)學模擬設備，來更好的培訓受訓者的臨床思維和操作能力。

(二)擴展受訓的人群。

目前國內兒科SBME的主要受訓人群是醫(yī)學生，但醫(yī)學生的兒科學學習時間有限，且知識存在遺忘周期，醫(yī)生是一項需要終身學習的職業(yè)，所有醫(yī)生都應該成為繼續(xù)醫(yī)學教育的對象，針對當前兒科醫(yī)生嚴重不足的情況，應將兒科專科醫(yī)師作為SBME的重點。

(三)建設模擬教學課程。

針對SimBaby等生理驅動型模擬系統(tǒng)，我們應該積極編寫培訓相關病例課程，另外還可設置受訓者測試題和課后評估問卷，以便于之后的模擬教學研究和進一步改進。

(四)培訓合格的導師。

模擬教學中心最重要的不是昂貴的模擬人，而是能夠創(chuàng)建模擬課程和進行授課的專業(yè)導師。WISER經過多年的努力，擁有一支由300多名臨床各個專科優(yōu)秀導師組成的教學隊伍，能夠運行250多門在線的模擬課程。Jordi[7]2009年進行在線調查，發(fā)現(xiàn)有24個模擬教學中心的絕大多數(shù)模擬教學導師都經過了正規(guī)的導師培訓。故有效的導師培訓，是模擬病例培訓順利進行的保證。

四、小 結

總而言之，模擬技術的發(fā)展給醫(yī)學教育帶來了新的機會與挑戰(zhàn)。SBME雖然永遠不可能代替真正的臨床實踐，但它已經得到廣大醫(yī)學教育工作者的公認，可以解決目前醫(yī)學教育中存在的一些問題，是醫(yī)學教育中的重要組成部分。國內的兒科SBME尚處于起步階段，相比歐美國家還存在很大差距，我們應該在模擬設備的選用、模擬課程的創(chuàng)建和導師隊伍的培訓等方面大力發(fā)展，形成一整套符合我國國情，并利于培養(yǎng)臨床實際工作能力的兒科醫(yī)護人員繼續(xù)教育培訓體系。

[1]Grenvik A,Schaefer JJ.From Resvsci-Anne to Sim Man:the evolution of simulators in medicine[J].Crit Care Med,2004,32:556-557.

[2]Cooper JB,Taqueti VR.A brief history of the development of mannequin simulators for clinical education and training[J].Postgrad Med J,2008,84(997):563-70.

[3]Yager PH,Lok J,Klig JE.Advances in simulation for pediatric critical care and emergency medicine[J].Curr Opin Pediatr,2011,23(3):293-7.

[4]Vincent J.Grant,Adam Cheng.The Canadian Pediatric Simulation Network-A Report From the Second National Meeting in September 2009[J].Simulation in Healthcare,2010,5(6):355-358.

[5]胡勁濤,何慶南,吳小川.Simbaby模擬教學在兒科見習教學中的應用探討[J].醫(yī)學教育探索,2010,9:1241-1243.

[6]黃丹琳,何慶南,吳小川.SimBaby與學生標準化病人相結合的模擬病例培訓在八年制兒科臨床教學中的實施[J].中國高等醫(yī)學教育,2011,5:69,79.

[7]Jordi Ritz EM,Eich C,Gisin S,et al.Pediatric simulation today and tomorrow[J].Anaesthesist,2009,58(12):1231-8.