呼吸內科專科醫師規范化培訓模式探索

葉 楓，楊新艷，謝佳星，陳榮昌，鐘南山

(廣州醫科大學附屬第一醫院廣州呼吸疾病研究所，廣東 廣州 510120)

醫學學科的發展有賴于人才的培養，住院醫師培訓制度自19世紀末在德國實行以來，已被世界各國醫學界所認可，并得到大力推廣和不斷完善。?？漆t師培養是繼住院醫師培訓后，對臨床醫師進行深入培養的一項系統性工程，是有目標、有計劃、有要求、有管理、有考核地將一名普通內科醫師培養成一名基礎扎實、知識面廣、專業特點鮮明的?？漆t師。20世紀初美國首先實施了?？漆t師準入管理制度，隨后德國、英國、法國以及中國臺灣、香港等地區亦逐步建立并推行該項制度[1]。我國于2006年在全國范圍內開展了專科醫師培訓基地評審和認定工作。我們以此為契機，參照衛生部和廣東省衛生廳關于?？漆t生培訓指導意見[2-3]，借鑒國內外的專科培訓模式[4-5]，于2007年開展了呼吸內科專科醫師的培訓。現總結我所在呼吸內科專科醫師培訓基地的平臺構建、準入標準、培訓方法、教學交流平臺的構建的相關資料，積極探索呼吸內科亞?？频呐嘤柲Ｊ?。

一、培訓基地的構建

(一)硬件建設。

我所參照發達國家呼吸?？漆t師培訓基地的布局，充分利用內科模擬診室、多媒體心肺復蘇技能訓練實驗室、綜合穿刺、心電圖識別等十幾項技能操作實驗室對呼吸?？漆t師進行臨床技能的培訓，所有教室均安裝了完善的多媒體教學系統。購置了高級心肺復蘇訓練模型、多媒體心肺聽診、支氣管肺模型等各種教學設備及智能化電腦支氣管鏡操作培訓系統。建立了呼吸?？漆t師培訓平臺、呼吸內鏡培訓平臺、慢性咳嗽診治培訓平臺、呼吸康復教學平臺等，為呼吸內科?？漆t師的培訓提供了良好的硬件支持和平臺保障。

(二)師資隊伍建設。

訓練有素、結構合理的師資隊伍是開展呼吸內科教學的重要條件。我們采取有效措施，積極建立與新的教育理念與教學模式相適應的高素質臨床實踐教學隊伍。建立了教師資料庫、教師個人教學質量信息系統，制訂教師管理規范來規范教學行為，優化教師梯隊，鼓勵教師開展教改科研。實行“導師負責制”，由責任導師與專業導師共同培訓呼吸?？颇昵噌t師，責任導師負責受訓醫師的整體培訓、考核工作，專業導師負責受訓醫師在各輪轉專業的具體培訓和考核工作，定期向責任導師反映受訓醫師情況，共同完成培訓工作。

二、呼吸內科專科醫師培養的準入標準

與其他專科相比，呼吸科的患者組成、病種范圍都比較復雜，與其他學科交叉融入的機會也更多。呼吸?？漆t師需要心血管、神經、腎臟、血液和結締組織病的基礎，是否能很好地掌握普通內科的知識與技巧尤為重要，否則“就肺論肺”無法對疾病做出正確的診斷。參加?？婆嘤柕尼t師需具備一定的專業理論知識和操作技能，是經過普通專科培訓的低年資住院醫師，即經過大內科培訓合格后，或進過考核后達到內科醫師培訓標準，要求參加呼吸?？婆嘤柕娜藛T。目前衛生部制定的是3+X的培訓模式，呼吸?？漆t師培養的時間一般為期3年。臨床研究生畢業人員則須經培訓基地進行臨床實踐能力考核，根據考核結果和既往參加臨床實踐的時間，確定其應進入的培訓階段和年限[6]。

三、培訓方法的探索

(一)基礎理論知識。

呼吸內科專科醫師培養的內容包括以下幾方面。呼吸領域的基本知識：呼吸生理如肺功能、血氣分析，影像學，呼吸內鏡，呼吸支持技術，臨床藥理。相關基礎學科知識：臨床免疫學、醫學遺傳學、分子生物學技術、臨床流行病學、衛生統計學。相鄰學科知識：繼續強化相鄰內科專業知識的學習。人文知識：醫學信息技術、衛生經濟學、醫學法律、醫學倫理、醫學社會學、醫學心理學、英語、醫學寫作?，F代醫學模式已從生物模式向社會—心理—生物醫學模式轉變，對專科醫師進行人文知識的培訓刻不容緩。溝通是一切醫療活動的基礎，良好的醫患溝通技巧有助于獲取完整可靠的病史、全面準確的體征，從而有利于得出正確的診斷，減輕患者的焦慮，增加患者對診療的依從性，提高治療效果，增加患者滿意程度[7]。

(二)培訓方法。

1.制定規范化輪科培訓計劃。以臨床實踐工作需要為核心,所有培訓醫師需在呼吸內科臨床各亞專業組、放射科、肺功能室、麻醉科、纖支鏡室、睡眠監測、胸外科等相關科室進行輪轉。在培訓期間不僅要完成一定種類和數量的診療工作，還必須完成足夠數量的基本操作。臨床工作中要求培訓醫師切實應用我科特色的《肺部感染性疾病診治流程》、《間質性肺疾病診治流程》、《肺血栓栓塞癥診治流程》來指導日常工作，嚴格執行《經皮肺穿刺活檢流程》等醫療技術操作規程。通過規范化的系統培訓，不但要求掌握呼吸系統常見病和大咯血、自發性氣胸、重癥哮喘、急性呼吸衰竭、急性肺栓塞等急危重癥的診治，還要熟悉淋巴管平滑肌瘤病、肺泡蛋白沉著癥、Wegerner肉芽腫、少見肺部真菌病等少見病。要求熟練掌握呼吸病學、危重癥醫學常用的臨床操作與技能，包括：氣道廓清技術、動脈穿刺與血氣分析、胸腔穿刺置管術、胸膜活檢術、CT引導下經皮肺穿刺活檢術、人工氣道的建立與管理、機械通氣、危重癥患者的呼吸支持與呼吸功能監測等。在打好呼吸內科臨床的整體基礎、具備一定的臨床專業素質后再進行呼吸力學技術、全肺灌洗術、經支氣管超聲引導針吸活檢(EBUS-TBNA)等核心技術培養及鍛煉。

2.嚴格的教學查房制度。教學查房是培養醫師臨床診治思路和能力的最佳途徑。上級醫師查房時重點安排一個患者，示范呼吸?？撇轶w手法及查體中的注意事項，結合病情進行全面分析，聯系指南講解疾病的診療思路及新進展，提出該類疾病診斷的流程圖。我所每周三上午進行院士疑難病例大查房，邀請放射科、病理科及相關科室進行討論，從整體出發制定最佳的診療方案，指導年青醫師認識影像學和病理的征象，提高影像學診斷技能。查房前由住醫院醫師制作多媒體幻燈片，督促他們進一步了解該類疾病的特征，鍛煉演講能力。

3.專業理論知識的系統化培訓。每1-2周進行1次科內業務學習，由副主任醫師以上人員講授不同領域的最新進展，邀請國內同行或院內管理部門進行專題知識講座，如科內先后就抗菌藥物的合理應用、糖皮質激素在呼吸系統中的應用、難治性哮喘、呼吸系統疾病的營養治療、醫療法律知識等組織專題學習。此外，我所每年派出專家參加國際性呼吸年會進行交流，了解呼吸系統疾病最新研究成果及診療指南變化，并通過講座的形式在科內傳達、學習與討論。

4.重視臨床研究。我們應善于抓住某些臨床上的現象，利用現有的條件開展科研工作，這將有助于訓練年青醫師的思維及訓練認真、客觀地觀察、分析事物的能力。要求培訓醫師積極參與成人醫院獲得性肺炎微生物學與臨床特點調查、慢性阻塞性肺疾病急性加重期常見病原菌的耐藥性監測、新的抗凝藥物治療急性肺栓塞等各種臨床研究。一名好的呼吸內科醫師，不但要掌握常見病的診治，還應對疑難少見疾病的診斷、治療進展、預后及轉歸等有全面的了解。鼓勵年青醫師重視典型病例資料的積累，通過讀書報告會、撰寫個案及綜述等多種形式，把學與思結合起來，對英語閱讀、思辨、多媒體制作、醫學寫作、演講能力等進行綜合訓練[8]。

5.教學能力的培養。好的臨床醫生不一定是好的教師，教學能力為呼吸?？漆t師培養中的較高要求。要教好學生，自己必須有扎實的臨床基礎。在接受臨床和科研訓練的同時，受訓者必須以高年住院醫師的身份參加實習醫師、進修醫師和低年住院醫師的教學活動，包括擔任醫學生的見習帶教、主持實習醫師的病例討論等。承擔教研室內部教學的助教工作同樣是對住院醫師教學能力培養的重要組成部分，在教學工作中負責協助老師搞好教學工作。

6.規范出科考核制度。規范各階段的考核制度，出科時由專家考核小組集體考核，使輪轉學有目標，習有成效?？己藘热萦谢A理論、病例分析、操作技能等。包括呼吸治療技能如氧氣療法、氣溶膠吸入療法及定量吸入裝置的使用等。建立激勵、約束與競爭機制，營造“人人爭優”的良好學習氛圍。

四、教學交流平臺的構建

(一)構建網上教學體系。

我們首先對原有的廣州呼吸疾病研究所咳嗽網、廣州地區耐藥細菌監測網、廣州呼吸疾病研究所肺功能網、何建行胸部疾病診療網等進行了整合，其次開發研究了慢性阻塞性肺部疾病、支氣管哮喘、肺部感染性疾病、肺部腫瘤，間質性肺病、胸部醫學影像學等網絡課件。還擬建立少見病例資料庫，通過多媒體形式進行全新的教學；建立臨床技能教學資源庫并掛在局域網絡，如教學查房、優秀的課件，并將氧療、胸穿、經皮肺穿刺活檢、氣管插管、呼吸康復治療等技能操作制作成視頻，供教師學生在網上瀏覽、教學、閱讀和材料下載使用，方便學習和提高效率；建立呼吸病學試題庫，便于培訓醫師進行知識點的強化與鞏固。

(二)積極開展對外交流。

隨著呼吸內科學的發展，各種新的診療方法、診療技術不斷涌現，對疾病的認識不斷深入，呼吸專科醫師培訓的交流平臺急需建立。為加強與國內外同行交流，我所每年會舉辦各種國家級及省級繼續教育學習班，承辦全國性或國際醫學研討會1-2次，如臨床診斷和治療新進展學術會議、中國咳嗽論壇、國際COPD與睡眠大會、粵港澳研究生醫藥學術論壇等。此外，還積極跟蹤虛擬醫學教育前沿，努力搭建國際、國內合作與交流平臺。

我國呼吸?？漆t師培養和準入制度的相關配套政策仍有待于進一步完善，客觀環境仍存在很多障礙，需要有關部門綜合協調、妥善解決。我們總結呼吸內科既往的培訓經驗，積極探索具體的培訓模式，以期為呼吸內科?？漆t師培訓積累經驗，為專科醫師培訓制度的完善提供思路和借鑒。

[1]孟 群.各國?？漆t師培訓與準入制度[M].北京:中國協和醫科大學出版社,2004:1-40.

[2]衛生部關于開展?？漆t師培訓試點工作的指導意見[Z].繼續醫學教育,2007,21(35):4-7.

[3]關于印發《廣東省專科醫師培訓管理指導意見》、《廣東省專科醫師培訓實施方案(試行)》、《廣東省?？漆t師

培訓基地認定管理試行辦法》的通知,粵衛〔2008〕141號.

[4]徐 蕾,黃淇敏,唐玲娣,等.?？漆t師規范化培訓實踐[J].解放軍醫院管理雜志,2009,16(4):379-390.

[5]Higher specialist training in respiratory medicine 2010. Royal college of physicians of Ireland. http://www.rcpi.ie/EducationAndTraining/Pages/HigherMedicalTraining.aspx.

[6]張黎明.呼吸內科專科醫師培養標準細則實施中的問題及修改建議[J].醫學信息,2010,23(5):19-20.

[7]Yedidia MJ,Gillespie CC,Kachur E,et al.Effect of communications training on medical student performance[J]．JAMA,2003,290(9):1157-1165.

[8]孟 捷,謝 偉,蔡興東,等.讀書報告會在呼吸?？蒲芯可嘤栔械膽肹J].中國高等醫學教育,2010(4):119-120.