3D腹腔鏡的臨床應(yīng)用與現(xiàn)狀研究

◆田克鋒

隨著時代的發(fā)展，已經(jīng)有著100多年歷史的腹腔鏡技術(shù)開始被廣泛應(yīng)用在外科領(lǐng)域。作為近幾年新興的醫(yī)學(xué)技術(shù)，3D腹腔鏡的成功應(yīng)用標志著我國已經(jīng)進入微創(chuàng)時代。同時與傳統(tǒng)的2D腹腔鏡技術(shù)相比，3D能夠帶給醫(yī)生更為真實的三維立體圖像，從而更好地輔助醫(yī)生做好對手術(shù)。對此，本文結(jié)合當前的3D腹腔鏡，對其進行深入討論。

1 3D成像發(fā)展

3D成像最早被應(yīng)用在機器人腹腔鏡手術(shù)當中，并在歐美發(fā)達國家被廣泛應(yīng)用。如在美國，利用機器人治療前列腺癌手術(shù)已經(jīng)超過單純?nèi)斯さ那傲邢侔┦中g(shù)。而其典型的優(yōu)點在于通過更為清晰的3D成像，同時配給機器人的精細化操作，從而達到對手術(shù)的良好控制。該技術(shù)也將成為未來機器人腹腔鏡手術(shù)的發(fā)展方向。但是，從成本的角度來講，采用機器人腹腔鏡的手術(shù)，不僅成本高，同時對技術(shù)的要求也非常高。因此，該技術(shù)在我國的發(fā)展還處在萌芽階段，雖然與傳統(tǒng)的腹腔鏡手術(shù)相比，3D更具有視覺的優(yōu)勢。

2 3D腹腔鏡的技術(shù)優(yōu)勢

結(jié)合不同的研究統(tǒng)計，多項數(shù)據(jù)表明3D腹腔鏡在定位和操作方面都有著與傳統(tǒng)的腹腔鏡更好的優(yōu)勢。Smith通過實驗發(fā)現(xiàn)，在手術(shù)中的抓握、穿刺、縫合和切紙方面，3D腹腔鏡可加快36%的效率，在出錯率方面可減少60%。同時認為該技術(shù)在提高初學(xué)者的微創(chuàng)學(xué)習(xí)方面具有很強的作用。Kong等以那些具有腹腔鏡手術(shù)微創(chuàng)經(jīng)驗的人作為實驗對象，分組分別使用2D和3D腹腔鏡，在使用后，60%的初學(xué)者認為他們更喜歡采用3D腹腔鏡進行實驗。

與傳統(tǒng)的實驗相比，腹腔鏡手術(shù)不僅可以有效減少患者的手術(shù)創(chuàng)面，而且可以讓進行手術(shù)的醫(yī)生獲取多方面的角度視野。同時在操作層面，其手術(shù)時間段、定位準確等都給醫(yī)生帶來不錯的體驗，出血癥等癥狀也明顯減少。而傳統(tǒng)的2D腹腔鏡在手術(shù)成像方面，會出現(xiàn)35%～80%的圖像損失，從而使得醫(yī)生在進行手術(shù)時會感覺到不適應(yīng)和不習(xí)慣。

3 3D腹腔鏡臨床實訓(xùn)方法探討

對3D腹腔鏡在臨床實訓(xùn)方面的應(yīng)用和培訓(xùn)，筆者提出采用理論和實踐培訓(xùn)結(jié)合的方式，從而提高學(xué)生對3D腹腔鏡的應(yīng)用能力。

理論培訓(xùn) 對學(xué)生的理論培訓(xùn)時間通常安排在1周。通過理論培訓(xùn)，主要做好以下幾點工作。

1）做好對學(xué)生學(xué)習(xí)興趣的培養(yǎng)。3D腹腔鏡臨床應(yīng)用的前提是必須對該門技術(shù)具有很強的興趣。在進行實驗教學(xué)的時候，首先對該專科的特點進行深入介紹，回顧腹腔鏡發(fā)展的歷史、基礎(chǔ)理論和腹腔鏡的設(shè)備及其工作原理，從而讓學(xué)生在接觸到該技術(shù)后具有更為全面的認識和了解。同時采用精細的手術(shù)畫面，清晰的活體解剖結(jié)構(gòu)和手術(shù)全過程，使得學(xué)生對該手術(shù)的應(yīng)用和實踐產(chǎn)生濃厚的興趣，并以此激發(fā)學(xué)生對外科學(xué)科的興趣，自覺學(xué)習(xí)。

2）結(jié)合多媒體技術(shù)對臨床應(yīng)用進行教學(xué)。腹腔鏡手術(shù)其本身就帶有精美的多媒體視頻和圖像，因此，這類圖像對從事外科手術(shù)的學(xué)生來講具有很強的應(yīng)用價值，并可稱為學(xué)生理想的教材。在對學(xué)生進行實訓(xùn)實驗的教學(xué)過程中，利用腹腔鏡本身錄制的手術(shù)視頻，結(jié)合實踐課程的要求讓學(xué)生觀摩，以此更好地讓學(xué)生感受到如何應(yīng)用3D腹腔鏡，完成教學(xué)目標和任務(wù)。

3）采用典型案例教學(xué)。該教學(xué)方法是針對比較突出的腹腔鏡手術(shù)進行專門教學(xué)，從而讓學(xué)生對該類手術(shù)仔細分析和研究，對隱含在案例當中的相關(guān)問題、理論或者方法，甚至一些超出常規(guī)的手術(shù)觀點等進行剖析，最后再對案例進行分析和歸納，從而讓學(xué)生得出相關(guān)的結(jié)論。而教師則通過該案例的分析，對學(xué)生的總結(jié)進行歸納和分析，并指出結(jié)論當中存在的不足和優(yōu)點，從而鼓勵學(xué)生在未來的實驗或者手術(shù)中不斷學(xué)會自我總結(jié)，達到對知識擴展和延伸的目的，培養(yǎng)學(xué)生獨立思考的能力。

如講解常見的直腸癌手術(shù)，教師首先引導(dǎo)學(xué)生從患者的體征、癥狀、實驗室檢查等方面來進一步地對患者進行提煉，分析患者表現(xiàn)這些現(xiàn)象的特征，由此再對患者的病情做出合理的診斷和說明。在上述的基礎(chǔ)上，教師和學(xué)生則通過共同的討論制訂該案例的具體治療方案和措施，其中包括手術(shù)的方式、禁忌和適應(yīng)癥等，同時向廣大學(xué)生展示腹腔鏡直腸癌根治術(shù)的手術(shù)操作錄像，并對手術(shù)錄像進行必要的講解，解答學(xué)生提出的相關(guān)問題。由此通過這樣的方式加強對外科專業(yè)理論的教學(xué)，溝通外科理論知識和實際應(yīng)用，加強學(xué)生對疾病診斷治療的能力。

實踐培訓(xùn)

1）模擬階段。在經(jīng)過基礎(chǔ)理論知識培訓(xùn)之后，通過模擬人體的腹腔鏡手術(shù)訓(xùn)練箱，并借助監(jiān)視器的圖像反饋對手術(shù)進行實踐的操作訓(xùn)練，達到比較完善的地步，再通過虛擬模擬器，并通過模塊化的腹腔鏡訓(xùn)練方法來提高學(xué)生對該手術(shù)的培訓(xùn)效率。其基礎(chǔ)的練習(xí)則包括抓持、傳遞、縫合。由此在每次的訓(xùn)練當中，學(xué)生都可借助電腦對自己操作的成績進行實時查看，并得出自己的最終分數(shù)。而在腹腔鏡的模擬訓(xùn)練當中，主要對學(xué)生在以下幾方面進行訓(xùn)練。

首先練習(xí)腹腔鏡下抓持、傳遞和定位的技能。具體的訓(xùn)練方式是在訓(xùn)練箱內(nèi)放入兩個碟形盤子，其中一個裝有大量豆子，另一個為空盤子；用一只手抓鉗將豆子抓起、傳遞給另一只手；另一只手將豆子放入目標空盤子內(nèi)，完成豆子傳遞；再反方向傳遞，多次反復(fù)練習(xí)。

其次，訓(xùn)練學(xué)生手眼協(xié)調(diào)以及雙手并用的能力。具體的操作步驟為：首先在訓(xùn)練箱中放入相關(guān)的掛鉤板與掛件，通過自己比較習(xí)慣的手提起其中的掛件，并將該掛件傳遞給非優(yōu)勢的手，放到指定的目標立柱上面；接下來將該掛件通過非優(yōu)勢的手拿起，放置到優(yōu)勢的手里面，并將其放回到最為原始的立柱上面，由此對該動作進行反復(fù)練習(xí)。

再次，訓(xùn)練縫合和打結(jié)的能力。做單純間斷縫合，通過訓(xùn)練箱內(nèi)打結(jié)進行結(jié)扎。縫合處需打至少三個結(jié)，第一個結(jié)必須為外科結(jié)，不會松脫；縫合時，縫針必須要有兩手傳遞動作，同樣對該動作進行反復(fù)的操作。

2）以動物做3D腹腔鏡模擬實驗。動物是常用的醫(yī)學(xué)實驗標本。在對學(xué)生完成上述基礎(chǔ)訓(xùn)練之后，通過選用比較常用的如狗、豬等動物對其進行腹腔鏡的實驗。具體的實驗內(nèi)容包括簡單的腹腔鏡手術(shù)，如闌尾炎切除等。在這個實驗教學(xué)的過程當中，教師根據(jù)每個學(xué)生具體的操作細節(jié)，指明實驗中存在的不足和問題，并及時對學(xué)生進行糾正，以此防止學(xué)生在手術(shù)過程中出現(xiàn)常識性錯誤，導(dǎo)致不可挽回的結(jié)果。

3）臨床實踐。該階段又可以根據(jù)學(xué)生的情況分為兩個階段。

第一階段：觀摩階段。讓學(xué)生通過對現(xiàn)場醫(yī)生手術(shù)的觀摩，以及觀看具體的手術(shù)錄像，讓學(xué)生對采用3D腹腔鏡手術(shù)的全過程有更為直觀和深刻的了解，學(xué)習(xí)在手術(shù)過程中各種不同的手術(shù)患者的體位、手術(shù)人員的站位和儀器設(shè)備的擺放等。重復(fù)對上述手術(shù)進行觀摩后，進入手術(shù)助手階段：先擔任扶鏡手，再擔任第一助手。擔任扶鏡手時，要充分了解3D腹腔鏡的鏡子類型及掌握使用方法，如調(diào)焦、對白、反向移動、移動頻率、速度等。同時要了解該手術(shù)的操作步驟及下一步的手術(shù)區(qū)域，始終要將手術(shù)畫面展示在視頻中央。擔任第一助手時，仔細理解和體會手術(shù)者的每一個操作及下一步將要進行的操作，幫助手術(shù)者充分暴露手術(shù)視野。同時，根據(jù)手術(shù)需要完成簡單的手術(shù)操作，如止血、吸引等。

第二階段：手術(shù)階段。在觀摩上述腹腔鏡手術(shù)之后，教師結(jié)合學(xué)生的實際情況，可以讓學(xué)生慢慢過渡到手術(shù)階段。該階段必須要強調(diào)的是學(xué)生進行手術(shù)，必須要有臨床經(jīng)驗比較豐富的醫(yī)生作為指導(dǎo)，同時讓學(xué)生先完成解剖清楚，再來慢慢完成整個手術(shù)過程；先進行簡單的手術(shù)，再進行復(fù)雜的，由此使得學(xué)生對手術(shù)做到循序漸進。最后讓學(xué)生結(jié)合手術(shù)過程進行回味和綜合，更好地總結(jié)出自己在實驗當中的得失。

4 建立微創(chuàng)外科的理念

通過上述理論和實踐的培訓(xùn)，讓學(xué)生具備基礎(chǔ)的經(jīng)驗。但是，在對3D腹腔鏡的實訓(xùn)教學(xué)中，還必須讓學(xué)生建立基礎(chǔ)的微創(chuàng)外科的理念。所謂的微創(chuàng)外科，其實質(zhì)和無菌是一致的，都是對作為未來醫(yī)生的學(xué)生的最為基礎(chǔ)和起碼的要求。同時無論是3D還是2D，該理念也是最為關(guān)鍵的。而要讓學(xué)生具備該理念，需要從三個方面進行：

1）所謂的微創(chuàng)是創(chuàng)傷微小，該概念也是將其放置到局部和整體的對比，從而使得患者具備最佳的環(huán)境穩(wěn)定狀態(tài)、最輕的炎癥、最小的切口和最少的瘢痕愈合；

2）微創(chuàng)的療效不應(yīng)落后于傳統(tǒng)的手術(shù)療效；

3）微創(chuàng)只是一種方式，其根本的目的是為治療好疾病。

因此，無論環(huán)境如何改變，都需要在3D腹腔鏡的實訓(xùn)當中讓學(xué)生樹立這樣的觀念。同時牢固掌握3D腹腔鏡的基本動作，才能在腹腔鏡手術(shù)當中以及在未來的外科手術(shù)中取得更好的成績和效果，由此為病人提供最小的創(chuàng)傷、最大的利益和最好的服務(wù)。

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