十二指腸損傷的臨床診斷與結局探討

何 湛

(金華市人民醫(yī)院，浙江 金華 321000)

十二指腸損傷是較為嚴重的腹內(nèi)臟器損傷，占腹腔臟器損傷的3%-5%[1]，其與許多重要臟器及血管鄰近，且解剖位置特殊，故臨床上多為其它臟器的合并性損傷，是腹部外傷中并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率較高的急重癥。筆者回顧性地分析浙江省金華市人民醫(yī)院2011-2014年收治的十二指腸損傷患者的臨床資料，探討十二指腸損傷的診斷與臨床治療。

一、對象與方法

1.一般資料。時間：2011年1月至2014年12月；性別：男9例，女3例；年齡：9-62歲，平均37.3歲。12例十二指腸損傷患者中閉合性損傷11例，開放性損傷1例；醫(yī)源性損傷1例；球后損傷2例，降部損傷7例，水平部損傷1例，升部損傷2例；伴后腹膜血腫3例，合并肝破裂傷3例，右腎挫裂傷1例，胰腺損傷1例，脾臟損傷1例，肺挫傷伴血氣胸2例，胃損傷1例。

2.臨床表現(xiàn)。十二指腸損傷臨床癥狀缺乏特異性，其主要臨床癥狀為：腹膜炎刺激征和劇烈腰痛。12例十二指腸損傷患者中有6例表現(xiàn)為明顯的腹膜刺激征，4例表現(xiàn)為劇烈腰痛；所有患者均作腹腔穿刺術，抽到不凝血6例，其中2例混合有淡黃色膽汁液體；出現(xiàn)嘔吐10例，其中5例嘔吐血性液體，1例嘔吐咖啡樣液，1例表現(xiàn)為休克；X線照片檢查僅見膈下游離氣體6例，CT檢查提示氣腹4例，且均未報告發(fā)現(xiàn)十二指腸損傷；B超檢查3例，也未發(fā)現(xiàn)十二指腸損傷。

3.治療方法。12例十二指腸損傷患者中行單純十二指腸破裂修補5例；十二指腸破損處與空腸Roux-Y吻合3例；十二指腸破裂修補，胃竇部切除，胃空腸吻合(十二指腸憩室化)3例；嚴重胰十二指腸復合傷者，行胰十二腸切除術1例，術后腹腔置管充分引流。

二、結 果

所有患者經(jīng)治療術后并發(fā)十二指腸瘺2例，腹腔膿腫2例，胰漏3例。其中術后并發(fā)十二指腸瘺者，死亡1例，發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征死亡1例，其余10例均治愈。

三、討 論

十二指腸損傷的機制主要為外界沖擊力將十二指腸擠壓至脊柱并依靠剪切力將其撕裂。而且，由于十二指腸的位置相對固定，乘坐高速載體遇到驟然減速時十二指腸向前拋置，導致腸腔內(nèi)壓力驟然上升而致十二指腸破裂[2]。

由于十二指腸解剖學位置的特殊性，且早期臨床表現(xiàn)不明顯，易造成漏診及誤診，給十二指腸損傷的早期診斷帶來了諸多困難。十二指腸損傷的術前確診率在臨床上較低，僅為10%左右[3]。本資料中12例十二指腸損傷患者中于術前診斷明確的有2例，疑診有2例，延誤診斷有2例，漏診有1例，經(jīng)手術探查發(fā)現(xiàn)十二指腸損傷的有5例。術前2例確診是因上腹部直接爆力損傷而考慮到十二指腸損傷的可能性，進而作胃管內(nèi)注入美藍行胃十二指腸檢查而得以確診。

十二指腸損傷的時間與臨床處理尤為重要，早期診斷與全面治療是提高治愈率以及減少并發(fā)癥的關鍵所在。故建立廣大臨床醫(yī)師對于上腹部的嚴重損傷均應考慮是否存在十二指腸損傷的可能性，于術中探查時不僅限于胃、肝臟、胰腺等十二指腸周圍器官的損傷，要特別考慮十二指腸存在的可能性。如若橫結腸系膜右側或十二指腸周圍出現(xiàn)血腫時則有必要時切開探查是否存在十二指腸損傷[4]；若小腸系膜根部有膽汁染色或氣腫等則可認為腹膜后十二指腸一定存在。臨床上可采用腹部平片、CT、腹腔穿刺檢查等手段輔助十二指腸損傷的診斷，當腹部平片及CT發(fā)現(xiàn)膈下游離氣體，腰大肌陰影模糊，右腎旁間隙積氣或積液時可認為十二指腸已經(jīng)受到損傷；若腹腔穿刺抽出膽汁樣液體可說明膽道或十二指腸受到損傷[5]。但是，進行剖腹探查術仍然是診斷十二指腸是否損傷的最可靠方法[6]。

十二指腸損傷的手術方式選擇應依據(jù)損傷部位、程度、范圍以及臨近臟器情況等而定。通常情況下破口位于1/3腸管周徑以內(nèi)且邊緣整齊，血運性良好，縫合無張力且處于傷后12h以內(nèi)的患者均可選擇單純修補術；破口大于十二指腸1/2周徑，處于傷后24h以內(nèi)的患者可行十二指腸空腸Roux-Y吻合術；如果時間長且局部挫傷嚴重，血運欠佳的患者應該采用十二指腸憩室化手術；而對于嚴重胰頭、十二指腸損傷的患者可采用胰十二指腸切除術，但這屬于無奈的選擇，手術死亡率可達40%-60%，應慎重使用。

十二指腸瘺是十二指腸損傷術后的常見并發(fā)癥，本組資料中術后并發(fā)十二指腸瘺2例，死亡1例。臨床上通常采用十二指腸減壓的方法來預防此并發(fā)癥的發(fā)生，具體為除應將胃管充分置于十二指腸內(nèi)，還應對膽道進行減壓處理。綜上所述，十二指腸損傷在臨床上并不多見，但多為復合型損傷，診斷存在一定的困難，進行早期診斷與全面治療是減少其死亡率及并發(fā)癥發(fā)生率的關鍵，臨床上應加以重視。

[1]汪海平，項和平.15例十二指腸損傷診治經(jīng)驗與教訓[J].安徽醫(yī)藥，2012，16(12)：1827-1828.

[2]胡志旭，高登輝，汪繼東.十二指腸損傷的診斷與治療[J].肝膽外科雜志，2012，20(6)：447-448.

[3]鐘保強，黃天李，巴明臣.十二指腸損傷診治體會[J].嶺南現(xiàn)代臨床外科，2001，1(1)：37-38.

[4]華積德.十二指腸創(chuàng)傷的診治現(xiàn)狀[J].臨床外科雜志，2002，10(2)：65-66.

[5]尹 軍.十二指腸損傷28例診治體會[J].中國實用醫(yī)藥，2010，5(31)：107-108.

[6]聶忍東.閉合性十二指腸損傷的診斷與外科治療體會[J].中國新醫(yī)學論壇，2008，8(8)：73.