婦產科教學中“自我解釋—臨床推理”模式應用探索

易躍雄，郭遂群，萬 波，劉 艷，劉雪平，張 易

(南方醫科大學第三附屬醫院，廣東 廣州 510000)

醫學作為一門內容繁多、課程復雜的學科，在學習中如何充分利用有限的時間，合理安排課程，提高學習有效性和自主性，成為了醫學教育所關注的焦點[1]。在我國醫學教育模式中，PBL[2]、TBL[3]及CPPT[1]等教學模式均在為此問題進行探索和改革。

在現階段下，臨床教學只注重醫學知識的記憶，而忽略了知識之間的網絡結構及相互聯系，導致學生在面對病例時仍無法有效聯系所學知識從而準確診斷。自我解釋(Self-explanation)[4]和臨床推理(Clinical reasoning)[5]教學模式的提出，使醫學教育從知識攝取形式轉變為知識應用。

婦產科學是一門臨床科學，不僅要求掌握扎實的基礎知識，更要求具備準確有效解決問題的技能。以往研究表明“自我解釋”與“臨床推理”模式可有效提高教學質量[6]，因此我們將此兩種模式結合應用于婦產科臨床教學，以進一步提高教學質量，培養出更優秀的婦產科人才。

一、“自我解釋”與“臨床推理”教學模式的特點

自我解釋模式在1989年由Chi等提出[4]，他們發現學習者在學習例子時，遇到每一個步驟都停下來試圖跟自己解釋，學習效果更佳。此后其定義為“在提供的信息中沒有原原本本呈現的言論，也就是對新知識的一種推論”[7]。此模式著重于學生對所學知識的自我重構及吸收，而不僅僅是記憶。Ainsworth等[8]發現自我解釋模式可進一步深入理解所學知識。當自我解釋模式應用于醫學教育后，對于不熟悉的病例時，學生可更準確的判斷出可能診斷[9]。

然而，在臨床工作中所面對的疾病并不一定表現出其典型特點，尤其遇到疑難病例時，僅記憶知識仍不足以解決問題。臨床推理是通過問診及相關檢查結果，搜集、思考、質疑并整合相關信息以得出診斷和治療方案的推理過程[5]。此教學模式著重于通過問診形成初步診斷假設，并結合體格及相關輔助檢查以驗證。McMillan等[10]發現通過臨床推理教學可使學生更緊密聯合所學知識，反復假設及驗證從而得出更準確的診斷及治療方案。

二、“自我解釋—臨床推理”模式在婦產科教學中的實施

借鑒前期研究[6，9]，并結合現今實習制度，該教學模式設計為訓練及檢驗兩個階段，各階段持續一周。在訓練階段，首先向學生講解相關婦產科臨床知識，隨即讓學生用自己語言復述，然后教師反饋其準確性。隨后提供一份約350字的包含典型特點的病例，教導學生通過主訴及現病史推斷出可能的診斷及鑒別診斷，并結合體格及輔助檢查驗證其假設，訓練階段結束后進行一次僅有一個診斷及其典型特點的考核。在檢驗階段，逐步減少病例的典型癥狀及陽性結果，以加強學生對所學知識的記憶和聯系以及臨床推理能力的訓練。檢驗階段結束后進行一次包含大于等于3個診斷及不典型特點的考核。

兩個階段的考核均為含有5個病例及100分制的面試。考核病例的編寫及評分標準均參照OSCE標準進行[11]。為考察學生平時表現，教學及面試過程均在臨床工作中進行。

三、“自我解釋—臨床推理”模式在婦產科教學中的優勢

1.促進婦產科知識自我重構及吸收。

受傳統應試教育體制影響，學生僅學習書本知識而非知識面的拓展與能力層次的提高，導致學生實踐能力缺失。因婦產科理論知識繁雜[12]，自我解釋模式可讓學生根據自身記憶特點對這些繁雜知識根進行自我表述及歸納，從而更有效地重構所學知識并加以吸收，奠定更牢固的理論基礎。

2.提高對復雜病情的診斷準確性。

婦產科疾病以多種疾病合并常見，如妊娠便可合并多個系統疾病。當病情越復雜時，診斷越難以明確，此時需不斷地從病史中假設并輔以體格檢查及實驗室檢查加以驗證。豐富及組織良好的知識架構是臨床推理的基礎。前期研究發現，診斷不熟悉的病種可刺激學生形成更主動的思考及更多的自我解釋，從而對學習起到幫助作用，尤其當情況較為復雜時，學習的效果更佳[9]。當面對復雜病例時，學生將重構及吸收的知識有效地聯系起來，對患者的病情進行反復配對，進一步拓展思維，從而推理出更準確的診斷及制定出更佳的治療方案。

3.提高學生的自學能力。

不可否認，錯誤的知識重構及推理可影響臨床判斷，但當學生能意識這些錯誤嘗試并糾正后，可促使更有效率地學習。反饋機制在臨床教學中起著重要的作用[1]，但婦產科由于患者較多，臨床工作繁忙，學生的表現并一定能得到及時反饋。即使沒有反饋，采用自我解釋模式的學生也可得出較為準確的診斷[9]。因此，將“自我解釋—臨床推理”教學模式應用到婦產科臨床教學中，可緩解臨床工作與臨床教學之間的矛盾，在不能及時反饋的情況下也可讓學生進一步思考。此外，臨床經驗可促使醫師從繁雜的病史中迅速抓住要點從而進行準確推理及診斷，學生在臨床實習中不斷獲取臨床經驗，進一步意識及糾正錯誤，提高自學能力及改善自學效果，形成自主診療行為及自我判斷思想。

四、小 結

醫學教育的最終目的是培養醫學人才，基于“自我解釋—臨床推理”的婦產科教學模式可幫助培養具有批判性思維和自主創新能力的新一代婦產科醫生，但對該模式的應用效果仍需進一步探討及研究。

[1]易躍雄，張 蔚，蘇 鈺，等.以培養自主學習能力為中心的婦產科學CPPT課程改革[J].西北醫學教育，2010(4)：821-824.

[2]崔炳權，何震宇，王慶華，等.PBL教學法的研究綜述和評價[J].中國高等醫學教育，2009(7)：105-118.

[3]胡兆華，艾文兵，簡道林.TBL教學模式的實施過程及其在我國醫學教育中的應用現狀和前景[J].中國高等醫學教育，2011(8)：105-140.

[4]Chi MT，Bassok M，Lewis MW，et al.Self-explanations：How students study and use examples in learning to solve problems[J].Cognitive science，1989，13(2)：145-182.

[5]趙曙光，王旭霞，趙保民，等.臨床推理研究進展[J].西北醫學教育，2008(1)：16-17.

[6]Chamberland M，Mamede S，St-Onge C，et al.Students' self-explanations while solving unfamiliar cases：the role of biomedical knowledge[J].Med Educ，2013，47(11)：1109-1116.

[7]李偉健，王潔瑜，姜玉榮.自我解釋的研究述評[J].寧波大學學報(教育科學版)，2006(5)：23-27.

[8]Ainsworth S，Loizou A. The effects of self-explaining when learning with text or diagrams[J].Cogn Sci，2003，4(27)：669-681.

[9]Chamberland M，St-Onge C，Setrakian J，et al.The influence of medical students' self-explanations on diagnostic performance[J].Med Educ，2011，45(7)：688-695.

[10]Mcmillan WJ.Teaching for clinical reasoning-helping students make the conceptual links[J].Med Teach，2010，32(10)：e436-e442.

[11]安淑媛，張 陽，劉 強，等.OSCE在臨床技能評價中的應用[J].醫學教育探索，2009(3)：251-252.

[12]易躍雄，張 蔚，蘇 鈺，等.探討婦產科課程改革中配置實習卡的優勢[J].中國高等醫學教育，2010(1)：102-111.