中日外科醫生培養的比較差異

張 勝，黃華興，王 水，沈歷宗，徐 皓

(南京醫科大學第一臨床醫學院，江蘇 南京 210029)

一、日本外科教育的歷史背景

1868年明治維新，封建制度崩潰后，日本政府采用了德國醫學體制作為新興醫療體制的模型。二戰戰敗后，日本受美國的影響。作為美國式研究生教育的一部分的輪轉實習被引入，在這個階段，實習生是沒有報酬的，因為他們還沒有醫療執照。這樣醫學生覺得很不公平，而這種挫折和憤怒在1968年達到頂峰，之后日本政府廢除了實習系統[1-2]。

在此后的四十年里，日本醫生沒有初級醫學的訓練階段，而是集中學習理論知識，導致醫療安全質量下降。遂后在2004年恢復了兩年期限的強制臨床培訓體系，這一次有了政府的財政支持。現在，日本的80所醫學院校每年都差不多有7700名畢業生。

二、日本現行的外科教育制度

日本的醫學教育制度層次分明，功能明確。從醫學學位上看，醫學類學位可分為三個層次，即學士學位，碩士學位與博士學位，而臨床醫學只有學士學位和博士學位兩種。設有碩士學位的大學不多(碩士學位為非醫學本科畢業者進人醫學研究領域的途徑)，碩士研究生畢業可以從事醫學研究，不能從事臨床工作。而大部分醫學本科生畢業后從事臨床工作，在大學研究院繼續深造，攻讀博士學位[3]。

日本的臨床醫學和口腔醫學專業學制為六年，護理學、保健學等其他專業學制為四年。醫學生大學畢業后在公立綜合醫院研修兩年，醫師資格考試合格后,可自行開業行醫，即醫學院校畢業→國家醫師考試合格→兩年臨床訓練→在職醫師或開業醫師[4]；取得醫師資格，再在綜合醫院的專門科室進修兩年以上，才有資格參加專科醫師資格考試。日本大學的臨床醫學和口腔醫學專業學生大學畢業后可直接報考博士課程。另外,其他護理、保健、獸醫、化學等專業的學生本科畢業后，經過兩年的碩士課程學習，取得碩士學位后亦可報考醫學博士課程[5]。

醫學研究生根據學科不同，設置也不同綜合藥學科和保健學科均設有博士前期(碩士)課程和博士后期(博士)課程，博士前期是兩年，博士后期為三年。按照規定，修完規定課程后，向大學學位審查委員會提出學位授予申請，經審查委員會進行嚴格的審查以及最終考試判定為合格者，授予相應的學位[6]。

三、外科本科教育

在18歲高中畢業后，通過極其激烈的入學考試，日本學生才可以進入醫學院校。醫學院校先前的課程由兩年醫學預科的課程(文科)和四年制醫學課程組成。例如Kyorin大學醫學院的課程，由第一年文理科、第二和第三年基礎醫學，第三和第四年臨床醫學和臨床培訓，第五和第六年臨床實習組成的。在開始臨床培訓前，學生必須通過一個以計算機為基礎的測試(CBT)和客觀結構化臨床考試(OSCE)[7]。在第五年臨床訓練期間，學生要求通過5周(普通外科1周，兒科手術1周，心血管外科1.5周，神經外科1.5周)在醫院里進行輪轉實習。在第六年的臨床實習中，學生可以選擇醫院里的他們想被培訓的兩個部門(每個4周)。希望做外科醫生的學生還可以在兩家不同的日本國內或國外的醫院進行外科實習。醫科學生畢業時被授予醫學學士文憑和通過全國醫學委員會檢查而獲得國家醫療執照。

四、外科研究生教育

2004年，新的關于臨床醫生的培訓體系的規定出臺生效。所有醫學本科畢業生，通過全國醫學委員會考試之后，需要完成兩年的臨床培訓才能成為醫護人員。根據由衛生、勞動和福利部門設計的新的培訓項目，這些參與臨床培訓的畢業生通過輪轉實習服務于內科、手術室、急診科、兒科、婦產科、精神病科以及社區醫療，并將其作為必須完成的任務，且每個任務需要1-3個月的時間，而除此之外的其他服務則作為選修課，沒必要全部完成。畢業生選擇的培訓醫院是由計算機匹配程序決定的，這種方法是效仿美國的匹配制度。在這兩年的培訓過程中，學員每個月可以獲得約為200000-300000日元(1700-2600美元)的津貼。

五、外科醫學生畢業后教育

在日本醫學院校大學畢業后，要進行兩年的臨床研修。臨床研修制度的目的在于練就醫生扎實的臨床基本功，培養醫生綜合素質和情操，加深對初級衛生保健的理解，掌握基本的臨床技能等，是培養合格醫師的必由之路。為此，在臨床研修結束后，有必要依據有效而充實的教學計劃，進行專科醫師教育培訓。特別是對外科醫師的培養，大學的附屬醫院與各聯合單位之間的相互協作非常重要[8]。

我國的醫學再教育就顯得有所不足，執業醫師執照一旦獲得，除非被吊銷，否則終生有行醫資格。而醫師的再教育工作，是參加工作的醫務工作者以每年必須修完的繼續教育學分的形式來進行的。己經參加工作的醫務工作者和剛剛本科畢業的醫學生均可以通過考試繼續攻讀碩士和博士，在研究生培養中還分為臨床型(MD)和科研型(PhD)[9]。

六、中日外科醫學教育的成果

日本在醫學教育方面通過不斷探索，建立了一套比較完善的醫學教育體制。在醫學人才的培養上有許多成功的經驗和做法，如整合課程體系，建立相對統一的教學標準及教學內容，搭建學術平臺培養學生創新能力，凸顯培養良醫的教學目標，有力地推動了日本醫學教育的發展[10]。

日本推廣PBL教學模式，強調“問題解決”型教學方式，以問題為基礎小組討論式學習(Problem-Based Learning，PBL)模式在日本醫學院校已開始普及，學生的學習方式由積累型向能力型改變[11]。日本高校注重培養學生科研能力。在一定時間(例如三年級)讓學生以小組為單位，到基礎醫學各教研室或研究室學習與醫學科研有關的各種活動，時間最短為1周，一般2-6周。學習結束時以總結報告形式進行評估，對提高學生科學思維和自學能力、加深師生交流等方面已顯成效。

我國醫學院校學制一般為五年，前三年學習基礎醫學理論，第四年進行臨床見習，第五年實習。由于國內醫學院校招生人數是美國的幾倍，需要的教學醫院相應增多，而實際上,教學醫院的師資力量、辦學條件不可能承擔兩年的臨床專業課教學，因此只能在最后一年到各教學醫院進行臨床實習[12]。同日本相比，中國醫學院校實施專門化人才培養，培養目標一般是醫科畢業生畢業后即獨立從事醫療實踐工作，實行醫學生時期的早期專業化培養[13]，且專業設置過細，專業面過窄，畢業后適應性較差，不利于畢業生長遠發展。

不過不同國家有不同的國情和民情，只有立足國情，分析國內外醫學教育的得失利弊，從而找到適合自己的醫學教育之路，才能循序漸進地解決我國的醫學教育問題，實實在在地提高本國人民醫療衛生水平。

[1]van Gulik TM，Nimura Y.Dutch surgery in Japan[J].World J Surg，2005，29:10-17.

[2]Hiki S.Surgeons who contributed to the enlightenment of Japanese medicine[J].World J Surg，2001，25:1384-1387.

[3]農清清,張志勇.淺析日本高等醫學教育[J].廣西醫科大學學報,2008(9):45-46.

[4]武玉欣,孫寶志,路振富.日本國家醫師考試的現狀與發展趨勢[J].中國高等醫學教育,2005,1:5-6,31.

[5]冼利青,袁月梅.日本醫學學位的發展歷史與現狀分析[J].學位與研究生教育,2007,10:69-71.

[6]劉遠祿.留日見聞[J].中國矯形外科雜志,2001,12:1152.

[7]Inoue K.Surgery in Japan[J].Arch Surg，1993，128:1093-1098.

[8]石書玉,孫賀一,王淑娟.日本外科專科醫師培養制度的現狀分析[J].日本醫學介紹,2005,4:188-190.

[9]紀晶晶,姜 峰,張廣財.中美醫師教育與培養的比較[J].西北醫學教育,2009,2:275-277.

[10]解繼勝,黃贊松.日本醫學教育特點及對我國醫學生素質拓展的啟示[J].中國高等醫學教育,2007,10:40-41.

[11]金 鋼,蔡鄭東,卓冬蘭,等.日本醫學教育的現狀分析[J].醫學教育探索,2006,5:450-451,467.

[12]周亞夫.中美高等醫學教育比較及啟示[J].天津市教科院學報,2005,2:88-90.

[13]蔡巧玲,胡大一.中美醫學教育的比較和啟示[J].中國醫藥導刊,2006,2:131-132,136.