關于醫(yī)學教學改革的思考
——以基礎臨床醫(yī)學課程整合為例

王文星，李豫凱

（新疆醫(yī)科大學 發(fā)展改革處，新疆 烏魯木齊 830011）

關于醫(yī)學教學改革的思考
——以基礎臨床醫(yī)學課程整合為例

王文星，李豫凱

（新疆醫(yī)科大學 發(fā)展改革處，新疆 烏魯木齊 830011）

隨著經濟和科技的發(fā)展，人才的培養(yǎng)也越來越重要，醫(yī)學教育開始呈全球化發(fā)展趨勢，醫(yī)學人才培養(yǎng)與國際接軌的呼聲越來越高。我國高等醫(yī)院院校教育改革面臨新的機遇和挑戰(zhàn)。一個獨立于其他領域的行業(yè)必定不會得到長久的發(fā)展，必定會為這個社會所淘汰。現(xiàn)代醫(yī)學的發(fā)展也要需要各學科之間的相互融合、相互交叉、共同發(fā)展，基礎醫(yī)學與臨床醫(yī)學的滲透融合也是必然的趨勢。本文通過對目前我國醫(yī)學教育教學現(xiàn)狀的描述分析，總結了國內外關于基礎臨床教學改革的具體做法，提出了相應的建議和措施，為醫(yī)學教育改革提供了參考的科學依據，為基礎和臨床醫(yī)學課程整改育改革提出了一些看法。

基礎醫(yī)學；臨床醫(yī)學；課程整合；教育改革

從總體和長遠的角度看來，臨床醫(yī)學和基礎醫(yī)學存在著一定的辯證關系：基礎和臨床是醫(yī)學領域中一個問題矛盾的兩個方面，具有同一性，前者是醫(yī)學教育的基礎，后者是醫(yī)學教育的實踐。二者是相互聯(lián)系不可分割的，哪一方都不可能單獨發(fā)展。比如，在某問題研究的過程中，有時瓶頸是基礎研究，有時瓶頸屬臨床問題，矛盾的主次會發(fā)生轉換，但本質的問題是難以分割的，任何造成分割的一些思想、瓶頸、障礙，客觀和主觀上的不足，都是阻礙學科發(fā)展的。

我們要正確把握這兩個角色的方向，正確的處理二者之間的關系，利用好他們之間的聯(lián)系。基礎醫(yī)學與臨床醫(yī)學是一個整體，一些臨床中出現(xiàn)的疑難雜癥可以通過基礎研究這條途徑來解決；基礎醫(yī)學研究的問題大都來自于臨床，而研究的結果和成果又回報于臨床，應用于臨床。臨床也不僅僅是提供問題和病例，更應該是提出問題、提出研究方向的根本。二者是緊密聯(lián)系，缺一不可的，脫離了其中的任何一個，醫(yī)學科學、醫(yī)學教育都不會得到長久、完善的發(fā)展。

一、基礎臨床醫(yī)學教育存在問題及原因

（一）基礎和臨床醫(yī)學相脫節(jié)、分離

目前醫(yī)學教學模式的問題主要表現(xiàn)為基礎與臨床教學相互脫節(jié)，各醫(yī)學學科的教師僅教授自己負責的學科的知識，有的教師甚至僅僅只去了解和掌握自己學科領域的內容，沒有廣泛地去主動學習與自己學科相關的其他醫(yī)學知識，即基礎課教師與臨床課教師在教學上的交流與合作少，甚至根本沒有交流，基礎學科教師由于長期的只講授理論課，導致缺乏對臨床相關知識的豐富、了解與延伸；臨床課教師在長期繁重的醫(yī)療工作壓力下，也漸漸失去了來自基礎理論知識的有力支撐、深化和充實，因此出現(xiàn)前期基礎與后期臨床分離，理論與實際脫節(jié)的狀況，這種相脫離的狀況偏離了醫(yī)學的教育宗旨，對醫(yī)學教育質量產生了負面的影響。

（二）基礎課程繁重，學生學習的自主性受到影響

隨著高校教育改革的深入進行，許多醫(yī)學院校并入綜合性大學，幾乎所有醫(yī)學課程的課時也在減少（現(xiàn)約為20世紀80、90年代的，每節(jié)課的時間也在減少）[1]，而教材中的教學內容卻在增加。我國醫(yī)學教育目前仍以“以學科為中心”的課程模式為主，各學科的教師強調本學科的完整性和連貫性，導致教學內容和新課程不斷增加，教學時間相對不足，學生自學時間減少，嚴重限制了學生自主性學習的培養(yǎng)。學生學業(yè)負擔過重，造成對所學知識加以認知重組的自學時間減少，限制了學生思維能力和創(chuàng)新能力的形成。基礎課和專業(yè)課課時數太多、其他課建設不足和選修課結構不十分合理現(xiàn)象，影響了學生積極性、主動性的發(fā)揮。

（三）重理論輕實踐，學生進入臨床實習階段較晚

由于醫(yī)學教育中基礎與臨床教師缺乏交流與合作，而且過分強調學科知識的完整性和循序漸進式教學法習慣，只注重知識的傳授忽視能力的培養(yǎng)，學生只看重基礎理論知識，看重考研和醫(yī)師資格考試的分數，導致接觸臨床晚，實踐能力低下、臨床經驗過少，出現(xiàn)高分低能的現(xiàn)象，醫(yī)學生畢業(yè)后（甚至是博士和碩士）不能很好地適應臨床工作需要，不會看病的年輕醫(yī)生不在少數。在我國，醫(yī)學院的學生通常要學習2年左右的基礎醫(yī)學課程，才能進入臨床進行見習和實習，接觸臨床的時間較晚，這就與醫(yī)學教育的“四早”目標違背，即早期接觸醫(yī)療服務對象、早期熟悉醫(yī)療工作環(huán)境、早期參與醫(yī)學科研項目、早期深入醫(yī)學專業(yè)領域。美國哈佛醫(yī)學院一年級學生就要學習會見病人，設置病人/醫(yī)生關系課程，貫穿整個4年，就是為了讓學生早期接觸臨床，學習醫(yī)學社會問題。

二、基礎臨床醫(yī)學教改的國內外的一些做法

1952年美國西儲大學醫(yī)學院提出“以器官系統(tǒng)為中心的學習（Organ-system Based Learning，OBL）模式”，按器官系統(tǒng)、形態(tài)與功能重新組合課程，以加強學科間的交叉融合，使基礎與臨床緊密結合[3]。隨后的五十多年間，世界上很多學校都實施了醫(yī)學課程整合的教學改革措施。20世紀60年代，加拿大麥克瑪斯特大學醫(yī)學院最早提出圍繞臨床問題組織相關醫(yī)學學科內容為課程，實施以問題為基礎的課程模式。20世紀80年代，美國哈佛醫(yī)學院試行New Pathway課程改革，旨在綜合基礎學科和臨床學科課程內容，并加強對學生正確處理醫(yī)患關系的教育。英國醫(yī)學教育中心的Ronald M Harde教授提出了一個非常有用的課程整合階梯[4]。美國密歇根大學（University of Michigan）醫(yī)學院在解剖學科和婦產科學課程上改變傳統(tǒng)前、基礎后臨床的教育模式，打破二者的界限，有機結合地創(chuàng)建了“臨床解剖學和婦女健康（Clinical Anatomy and Women Health）”課程。

在國內，中國醫(yī)科大學進一步加強對臨床醫(yī)學專業(yè)課程、特別是基礎醫(yī)學課程的研究與實踐，借鑒美國哈佛大學醫(yī)學院的“新途徑”（New Pathway）課程體系，首先成立一個領導實施小組，小組組長由核心學科教研室的主任擔任，原有的教研室建設制度不變。由實施小組開展了一系列的工作，完成了臨床醫(yī)學專業(yè)基礎醫(yī)學整合課程模塊體系，并通過實驗對比的方法進行了幾輪的實驗教學。在整合課程實驗教學過程中，以病例或問題為引導的教學方法，通過講授與討論相結合，教學效果大大提升[5]。

浙江大學醫(yī)學院按照從宏觀到微觀、從形態(tài)到功能、從正常到異常、從疾病到治療藥物的原則，將人體解剖學、組織胚胎學、生理學、病理學、病理生理學和藥理學等六門基礎醫(yī)學課程整合為一門按人體器官系統(tǒng)進行教學的“基礎醫(yī)學整合課程”，教材的總字數由430.9萬字下降到285.5萬字，課時由405學時降為320學時，減少了相關課程內容的重復，節(jié)省了教師和學生的時間精力，提高了教與學的效率，值得借鑒。

北京大學醫(yī)學部的解剖教研室將解剖與臨床相結合，開設了“臨床局部解剖學PBL專題（包括胸前壁、腋窩局解與乳腺癌手術、胸腔縱隔局解與冠心病、腹股溝區(qū)局解與腹股溝疝、結腸上區(qū)局解與肝移植、盆腔局解與直腸癌、四肢局解與骨關節(jié)損傷、腮腺區(qū)局解與頜面外科、顱腦的斷層解剖與顱腦CT/MRI，頸部局解與甲狀腺手術、心血管系統(tǒng)與心血管疾病），也從很大程度上減少了課程內容和課時數，減輕了學生的負擔，提高了學生整體把握醫(yī)學課程的能力。

三、建議及措施

我國的臨床醫(yī)學研究與國際水平有一定差距，主要是體現(xiàn)在觀念和認知有差別。國內大多數臨床醫(yī)生可能會認為只要看好病就行了，從而把基礎理論的學習忽視了，而國外的臨床醫(yī)生更重視通過與基礎醫(yī)學的合作來研究他們的患者，比如在病理科，幾乎每天都有臨床醫(yī)生到病理科同病理醫(yī)生研究他們所經治的病人案例[6]。在國外一些較好的雜志也經常會見一些文章中會有臨床和基礎醫(yī)學共同研究解決的病例案例分析。因此無論是高校的醫(yī)學教育工作者還是臨床醫(yī)生都要在心里有一個正確的觀念，那就是基礎醫(yī)學和臨床醫(yī)學是醫(yī)學發(fā)展的兩個缺一不可的部分，而且二者是密切聯(lián)系的，不可脫離和分開的，為了使基礎醫(yī)學和臨床醫(yī)學課程更好的融合形成一個體系，我們必須要做好教育改革的規(guī)劃工作。

（一）改進傳統(tǒng)的教學模式，探索新的教學課程體系

傳統(tǒng)的教學課程體系可以體現(xiàn)醫(yī)學科學的系統(tǒng)性、基礎性、連續(xù)性，方便教學實施和管理，但是它已經不能反映當今醫(yī)學科學高度分化有高度綜合的發(fā)展趨勢，有的課程的內容陳舊、重復，學生負擔過重，又不能將相關學科的知識融合到一起。我們可以借鑒國外的以器官系統(tǒng)為基礎的課程模式，這種教學模式采用綜合化課程，以某一器官或者組織系統(tǒng)為基礎，將相關的基礎、臨床醫(yī)學知識相融合，利于精簡課程之間內容的重復，減輕學生負擔，培養(yǎng)學生自主學習能力和終身學習能力，適應現(xiàn)代醫(yī)學發(fā)展的要求。采用以器官系統(tǒng)為基礎的課程模式對實施以PBL為代表的多樣化主動教學方法具有重要意義。

（二）以整體備課組成員為核心，建立課程整改小組

課程整改是要把相似、相近、之間又有聯(lián)系的學科進行融合整改成一門或幾門課程，然后進行講課傳授。我們可以在已有的集體備課組的基礎上，形成一個固定的課程整改小組，小組的成員不僅要包括備課的教師，還要有熟悉基礎和臨床教學工作的領導、教務人員、課程規(guī)劃人員。集體備課組由備課組所有課程教師組成，組長由核心課程的帶頭人擔任，共同討論同一器官、系統(tǒng)或知識點在各自學科的授課情況，共同討論學科之間的交叉滲透和銜接，進而整改修訂各學科教學大綱、教學內容，進行整合改革課程，編寫相關的教材，最后進行實驗教學應用并由整改小組定期對整改課程的教與學進行評估。這種方式結合的團隊教室成員能夠經常在一起學習交流，利于突破單課程的封閉性，推動課程之間的交叉、滲透和鏈接，淡化各學科知識的界限，使教師形成綜合性知識體系和合理的知識結構，提高教師自身的素質，提高了學生的學習效率。

（三）加強臨床和基礎醫(yī)學教學的交流，既注重理論也注重實踐

基礎醫(yī)學不能脫離臨床實踐，二者應緊密結合。學科團隊中要有既懂基礎醫(yī)學又懂臨床醫(yī)學的教師。比如在美國，一些醫(yī)學院校40%以上醫(yī)學基礎課是由在職的臨床醫(yī)生授課，而在我國，大多數醫(yī)學基礎課的教師不是在職的醫(yī)生。這種狀況在教學思路和實際教學及科研中限制了基礎醫(yī)學和臨床醫(yī)學的交流和合作。可以組織中青年基礎課教師到相關的臨床科室進行幾周的見習，有計劃地組織基礎教師到相關臨床科室參與病例討論和臨床查房，以更好地豐富臨床實踐知識，增強基礎教學的臨床知識含量，不斷改進基礎課程的教學。在教學中，可以通過讓學生接觸一些典型病例、開展床邊教學的途徑讓學生早期接觸臨床，邀請臨床大夫講解基礎醫(yī)學課程中的一些章節(jié)，將臨床的最新成果和臨床經驗帶進基礎醫(yī)學課堂，這樣不但做到了基礎聯(lián)系臨床，理論聯(lián)系實際，而且還活躍了課堂氣氛，提高了學生的學習興趣。

綜上所述，在未來的基礎和臨床醫(yī)學的交叉融合的整改過程中，要涉及到諸多方面的內容。首先，醫(yī)學高等院校的教學理念上會出現(xiàn)新的變化，無論是校領導還是醫(yī)學教育工作者都應該轉變以往的觀念，二者是不能相互脫離，是相互融合的。第二，教學內容、課程之間的相互融合、整改，包括基礎醫(yī)學課程的相互整合、臨床醫(yī)學課程之間的整合及基礎和臨床知識的交叉融合。第三，對師資培養(yǎng)提出新的要求，從而加強合作。整合課程對師資素質的要求較高，教師必須具有多學科的知識結構，還要有綜合思維和綜合解決問題的能力。因此，要培養(yǎng)博學的教師。最后，設計新的選修課程。對選修課程提出新的要求，制訂新的選課制度，進一步提高學生的實踐能力和自主學習能力，最終達到醫(yī)學人才的培養(yǎng)目標。

[1]吳洪海，龔衛(wèi)娟，傅奕，等.對臨床醫(yī)學專業(yè)基礎醫(yī)學教學的幾點思考[J].西北醫(yī)學教育，2011，19，（2）.

[2]賈巍，買買提·牙森.新疆醫(yī)科大學與部分高等醫(yī)學院校七年制臨床醫(yī)學專業(yè)課程設置比較研究 [J].新疆醫(yī)科大學學報，2010，33，（5）.

[3]Kligler B，Maizes V，Schachter S.Core Competencies in Integrative Medicine for Medical School Curricula：A Proposal[J].Acad Med，2004，79，（6）.

[4]Harden RM.The integration ladder[J].Mde.Educ，2000，34.

[5]喬敏，路振富，孫寶志.等.學習哈佛經驗建立基礎醫(yī)學整合課程體系的實踐[J].中國高等教育，2002，（4）.

[6]呂立寧.分久必合——關于基礎醫(yī)學與臨床醫(yī)學相結合的討論[J].基礎醫(yī)學與臨床，2005，（25）.

G642.0

A

1674-9324（2014）40-0049-02

王文星（1985-），男，山東煙臺人，研究生，助教，研究方向：社會醫(yī)學與衛(wèi)生事業(yè)管理，醫(yī)院管理。