ICU應激性高血糖的干預管理研究

傾芝娟*

（甘肅蘭州石化總醫院重癥醫學科，甘肅 蘭州 730060）

ICU應激性高血糖的干預管理研究

傾芝娟*

（甘肅蘭州石化總醫院重癥醫學科，甘肅 蘭州 730060）

ICU；應激性；高血糖

應激性高血糖是指機體在嚴重感染、創傷、燒傷、大出血、手術等有害刺激（應激原）作用下，在以下丘腦-垂體-腎上腺軸(HPA)興奮為主的一系列神經內分泌反應與細胞因子的共同作用下出現的糖代謝改變，即糖的生成率超過了糖的清除率，導致血糖的升高，也是機體在應激狀態下重要的臨床表現之一[1]。在重癥監護室，應激性高血糖在危重病患者普遍存在[2]，患者的高血糖一般分為以下兩種情況：一種是患者既往有糖尿病史而存在的高血糖狀態；另外一種是既往否認有糖尿病史的患者，在應激原的強烈刺激下出現的糖代謝紊亂即高血糖狀態，后者即稱其為應激性高血糖。究竟血糖水平超過多少才可以診斷為應激性高血糖呢？目前對于應激性高血糖的血糖水平診斷標準仍無明確的界定，一般認為既往無糖尿病病史患者，如空腹血糖≥7.0 mmol/L和（或）隨機血糖≥11.1 mmol/L，2次或2次以上血糖超過以上標準即可診斷為應激高血糖[3]。應激性高血糖通常是由于強烈的應激反應而繼發，由于其糖毒性會通過多種途徑產生一系列病理生理效應對機體造成損害，如加重危重癥患者水電解質平衡紊亂，導致危重癥患者心肌、肝臟、腦組織等多個靶器官的損傷，加劇炎性反應、內皮損傷、損傷免疫功能，導致感染加重等其他并發癥的出現，甚至加重原有臟器損傷，導致多臟器功能衰竭，甚至死亡，嚴重威脅著患者的生命安全。如何對急危重癥患者的高血糖狀態給予積極干預，幫助急危重癥患者安全地度過生命中岌岌可危的時刻，避免嚴重感染及多臟器損傷甚至衰竭的出現，降低急危重癥患者的病死率，改善急危重癥患者的預后，始終是臨床醫務工作人員十分關注的臨床問題。

1 應激性高血糖的發病機制

應激性高血糖的發病機制目前尚不完全明確，目前認為其發生主要與神經內分泌的調節改變，如下丘腦-垂體-腎上腺皮質軸（HPA軸）的強烈興奮，以及細胞因子的大量釋放、胰島素抵抗等因素有關。

1.1 神經內分泌的改變：機體在受到嚴重感染、創傷、燒傷、大

出血等應激原的強烈刺激時，會出現以下丘腦-垂體-腎上腺皮質軸（HPA）和交感腎上腺髓質系統被興奮激活為主要表現的神經內分泌改變。大量胰島素的反向調節激素，如糖皮質激素、兒茶酚胺、胰高血糖素、生長激素等物質釋放增多，這些胰島素的反向調節激素均具有拮抗胰島素、抑制胰島素分泌，從而使血糖升高的生物學效應。另外，胰島素的反向調節激素還具有使脂肪、蛋白質的分解增強，促進糖異生及糖原分解的作用，最終導致了血糖的升高。

1.2 細胞因子的大量釋放：機體在強烈應激原作用下，免疫細胞會釋放多種細胞因子，目前認為與應激性高血糖可能有關的細胞因子有腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)、白細胞介素-6(interleukin-6，IL-6)等。目前認為，TNF-α、IL-6等細胞因子可能通過刺激胰島素反向調節激素的分泌、介導胰島素抵抗以及直接影響糖代謝等途徑而引起高血糖[4]。

1.3 胰島素抵抗：胰島素抵抗(insulin resistance，IR)是指機體對胰島素促進葡萄糖代謝的反應性降低或喪失，產生一系列糖、蛋白質、脂肪的高代謝改變的現象，表現為一定量的胰島素所產生的生物學效應低于預計正常水平，是機體對胰島素作用發生抵抗[5]。

研究證實危重患者中常發生明顯的胰島素抵抗，疾病危重狀態時發生胰島素抵抗的機制可能與胰島素受體底物的改變及受體后信號轉導途徑障礙、氧化應激通路的激活等因素有關[6]。

1.4 產生應激性高血糖的其他因素：外源性糖皮質激素及兒茶酚胺類藥物及腸外營養中靜脈葡萄糖的使用，也是引起高血糖的一個原因。如在搶救治療各種休克，血流動力學不穩定患者時，常常給予血管活性藥物，如腎上腺素，多巴胺，去甲腎上腺素等；搶救治療重癥感染，重癥哮喘等患者時可能應用糖皮質激素等均可能對危重癥患者血糖造成影響，導致加重甚至誘發應激性高血糖的出現；另外急危重癥患者常因為組織灌注不足，缺血缺氧等各種原因，出現胃腸功能障礙，在血流動力學穩定之后，胃腸道功能恢復之前，需要給予腸外營養為危重癥患者提供能量，如葡萄糖在胃腸外營養熱量中所占比例過多，亦會導致患者血糖顯著升高。除此之外，高齡，長期臥床，既往存在肝硬化、慢性胰腺炎等慢性并發癥也可能是應激性高血糖的危險因素[7]。

2 應激性高血糖管理治療

2.1 積極控制原發病：如積極控制感染，糾正缺血、缺氧、抗休克，酌情停用兒茶酚胺類藥物和激素等。原發病是應激反應的根源，只有原發疾病得到了有效的控制，才能夠逐漸減輕機體的應激反應，從而減少胰島素反向調節激素如兒茶酚胺、胰高血糖素等升糖激素的釋放，減少TNF-α、IL-6等細胞因子的釋放，有效減少胰島素抵抗的產生，從而降低血糖水平。

2.2 正確的營養支持：腸內營養更有利于促進應激對腸黏膜屏障功能損害的修復，對不能進食的患者臨床上采用腸外營養，需注意營養液中葡萄糖的含量和輸入速度的控制，應避免葡萄糖在總熱量所占百分比過高，導致醫源性高血糖的發生[8]。

2.3 胰島素血糖控制水平探討：2001年van den Berghe等進行的Leuven研究，外科ICU機械通氣的成人患者1548例納入研究，并隨機分為強化胰島素治療組和傳統治療組，強化胰島素治療組的血糖維持在4.4～6.1 mmol/L，傳統治療組血糖維持在10～11 mmol/L，研究結果顯示，與傳統治療組相比，實行強化胰島素治療可以降低ICU患者病死率以及減少并發癥的發生[9]。在van den Berghe等的Leuven研究之后，又有一系列關于強化胰島素治療的研究出現，表明強化胰島素治療不能減少ICU患者病死率，卻有增加低血糖的風險。2009年最大規模的NICE-SUGAR研究亦證明強化胰島素治療并不能改善生存率，反而顯著增加了低血糖發生率，從而增加病死率[10]。美國、澳大利亞和日本相關專家一致否定了強化胰島素治療，肯定了NICE-SUGAR研究，認為危重癥患者血糖不高于180 mg/dL（10.0 mmol/L）可不處理，血糖控制目標為144～180 mg/dL（7.8～10.0 mmol/L）為宜，強調一定要避免可能增加低血糖風險的強化血糖控制方案[11]。

2009年美國臨床內分泌醫師學會和美國糖尿病學會（AACE/ ADA）發表的關于住院患者血糖控制的共識聲明中指出，對于危重患者血糖持續＞10 mmol/L時應給予胰島素治療，另外，對于接受胰島素治療的危重癥患者建議將血糖維持在8～10 mmol/L，推薦使用胰島素靜脈輸注的方式作為危重癥患者血糖管理控制的治療方案，必須嚴密監測血糖，以避免低血糖的發生[12]。

2.4 血糖的監測：血糖監測是應激性高血糖管理中的重要組成部分，其結果有助于評估危重癥患者糖代謝紊亂的程度，制定合理的治療方案，同時反映胰島素血糖控制治療的效果并指導治療方案的調整。

目前，臨床上常見的血糖監測方法多采用靜脈抽血化驗和快速指尖末梢血監測，均需反復采血，只反映測量時間點的血糖即瞬時血糖，瞬時血糖值無法反映患者整體的血糖水平。連續血糖監測系統（continuous glucose monitoring systems，CGMS）是目前國際上血糖監測的領先技術，為臨床個性化治療提供可靠的數據。CGMS是通過探頭監測組織間液中葡萄糖的濃度，動態反映患者血糖變化，每天自動記錄288個血糖值，可連續監測3 d。

2.5 低血糖的預防：急危重癥患者頻繁發生低血糖或低血糖持續時間過長，會出現腦組織缺血、缺氧、腦水腫，甚至發生神經系統不可逆損傷。在出現嚴重低血糖的時候，低血糖的水平實際上可能比顯示的更為嚴重。ICU中常使用床旁末梢血糖測定的方法檢測血糖，顯示血糖數值可能高于實際血糖水平，在臨床工作中，必須積極處理可能存在及已經存在的低血糖[13]。

2.6 血糖的變化幅度對危重癥患者預后的影響：對于急危重癥患者出現應激性高血糖時，應常規進行動態的血糖監測，以便于根據血糖水平對病情嚴重程度及病情變化進行相關評估并及時調整相關監測及治療方案，從而使血糖保持平穩，并避免嚴重高血糖導致相關并發癥的發生以及低血糖的出現。國外多項研究提示高血糖變化幅度與ICU患者病死率密切相關，血糖變化幅度可能是獨立的ICU病死率的預測指標，即使血糖濃度較高時，較低的血糖變化幅度也具有保護作用[14]。

綜上所述，對于ICU血糖管理應遵守適度、平穩的原則，根據嚴密監測血糖的結果及其變化，調整胰島素靜脈輸注的速度及劑量，使急危重癥患者的血糖保持在平穩安全的水平，避免低血糖的發生，對危重癥患者的預后是及其有益的。

[1] 王軍平,趙景宏,粟永萍.糖皮質激素受體調控與創傷應激紊亂關系的研究進展[J].中華創傷雜志,2001,17(8):508.

[2] Dungan KM,Braithwaite SS,Preiser JC.Stress hy perglycaemia[J]. Lancet,2009,373(9677):1798-1807.

[3] McCown KC,Malhotra A,Bistrian BR.Stress-induced hyperglycemia[J].Crit Care Clin,2001,17(1):107-124.

[4] Waclllin G,Augstein P,Schroder D,et al.IL lbeta,IFN gamma and TNF alpha increase vulnerabihtv of pancreatic beta cells to autoimmune destruction[J].Autoimmun,2003,20(1):303-312.

[5] 高峰,朱永康.圍手術期應激性胰島素抵抗發生機制研究進展[J].溫州醫學院學報,2006,36(2):185.

[6] Robinson LE,van Soeren MH.Insulin resistance and hyperglycemia in critical illness:role of insulin in glycemic control[J].AACN Clin,2004,15(1):45-62.

[7] Coursin DB,Connery LE,Ketzler JT.Peri,operative diabetic and hyperglycemic management issues[J].Crit Care Med,2004,32(4 Suppl):S116-S125.

[8] 李元新,李寧,蔣小華,等.腸內營養對術后病人營養支持療效的前瞻、隨機、對照臨床研究[J].腸外與腸內營養,2003,1(10):34-37.

[9] Van den Berghe G.Intensive insulin therapy in the critically ill patients[J].N Engl J Med,2001,345(19): 1359-1367.

[10] NICE-SUGAR Investigators.Intensive versus converntional glucose control in critically ill patients[J].N Engl J Med,2009,360(13):1283-1297.

[11] Glucose Control in the Intensive Care Unit: A Roller Coaster Ride or a Swinging Pendulum?”[J].Annals of Internal Medicine,2009,150(11): 809-811.

[12] Moghissi ES,Korutkowski MT,DiNardo M,et al.American Association of Clinical Endocrinologists,American Diabetes Association American Association of,Clinicl Endocrinologists and American Diabetes Association consensus statement on inpatient glycemic control[J].Diabetes Care,2009,32(6):1119-1131.

[13] Critchell CD,Savarese V,Callahan A,et al.Accuracy of bedside capillary blood glucose measurements in critically ill patients[J]. Intensive Care Med,2007,33(2):2079-2084.

[14] Dossett LA,Cao H,Mowery NT,et al.Blood glucose variability is associated with mortality in the surgical intensive care unit[J].Am Surg,2008,74(8):679-685.

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