略論循證醫(yī)學在腎內科醫(yī)師培訓過程中的應用

朱 寧

（遼寧省本溪市中心醫(yī)院，遼寧 本溪 117000）

略論循證醫(yī)學在腎內科醫(yī)師培訓過程中的應用

朱 寧

（遼寧省本溪市中心醫(yī)院，遼寧 本溪 117000）

循證醫(yī)學思想主張醫(yī)學行為和醫(yī)療決策必須以客觀的科學證據(jù)為基礎和依據(jù)，醫(yī)師在循證醫(yī)學思想的指引下應本著實事求是的科學態(tài)度，切實依據(jù)客觀存在的證據(jù)來指導和修正臨床實踐行為。文章以循證醫(yī)學思想為理論視角，通過對腎內科臨床教學培訓實踐的理論剖析，詮釋腎內科在循證醫(yī)學理念指導下培養(yǎng)適應當代臨床需求的醫(yī)師群體的核心要義和現(xiàn)實路徑，以期對循證醫(yī)學理念在腎內科醫(yī)師培訓領域的貫徹落實貢獻綿薄之力。

循證醫(yī)學；腎內科；培訓；應用

1 循證醫(yī)學的內涵概述

與傳統(tǒng)醫(yī)學單純的按照醫(yī)師主觀經驗直覺進行疾病診斷和醫(yī)療決策的做法相比，循證醫(yī)學理念倡導在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)問題、尋找證據(jù)、分析證據(jù)及應用分析結果指導疾病診療過程。循證醫(yī)學的思想核心在于任何醫(yī)療決策的制定都應當以科學的臨床證據(jù)為前提, 用科學的醫(yī)學證據(jù)來指導臨床實踐。在醫(yī)師日常臨床疾病診療過程中, 要三位一體的將醫(yī)學專業(yè)知識與現(xiàn)有醫(yī)學證據(jù)和患者具體情況有機結合，在全面分析和綜合考慮的基礎上為每位患者制定出最佳的醫(yī)療決策方案。將循證醫(yī)學思想滲透到腎內科醫(yī)師的臨床培訓實踐過程，循證醫(yī)學更加強調以解決臨床問題為醫(yī)師思考的出發(fā)點，通過在臨床實踐中“發(fā)現(xiàn)問題、尋找證據(jù)、分析證據(jù)及應用分析結果指導疾病診療過程”的臨床實踐做法為基本的問題解決思路。這種培養(yǎng)模式的特色在于側重培養(yǎng)醫(yī)師主動解決問題的能力，樹立醫(yī)師科學行醫(yī)的理念，為規(guī)范腎內科醫(yī)師今后的疾病診療行為打下堅實的循證基礎。

當前，循證醫(yī)學的發(fā)展對國內外眾多學科的臨床實踐產生深遠影響，其中就包括了對腎內科的臨床實踐和理論研究的促進。為適應這一時代發(fā)展趨勢，在腎內科醫(yī)師群體培養(yǎng)過程中也應當引入循證醫(yī)學觀念，為腎內科醫(yī)師今后的臨床醫(yī)療實踐打下堅實基礎。循證醫(yī)學的核心理念強調采用實證性證據(jù)來指導臨床實踐活動，將循證醫(yī)學的思想落實到具體醫(yī)療實踐就是要求醫(yī)師在行醫(yī)過程中將其個人掌握的專業(yè)知識和現(xiàn)有的醫(yī)學實證證據(jù)和數(shù)據(jù)信息以及患者實際情況有機結合，在此基礎上形成最具科學性、合理性、實證性的治療方案。將循證醫(yī)學的思想應用于腎內科醫(yī)師的培訓過程，促進年輕醫(yī)師將循證醫(yī)學的實證化行醫(yī)診療思想貫徹于醫(yī)師的日常臨床實踐，這有利于醫(yī)師以循證的思維方式思考具體臨床問題，尋根溯源查找臨床實踐問題的合理化證據(jù)，從而提出一套思維縝密、無懈可擊的以“發(fā)現(xiàn)問題—分析問題—解決問題”為思路的治療方案。循證醫(yī)學思維方式有助于年輕醫(yī)師樹立正確的行醫(yī)觀念，克服以往主觀化、經驗化的行醫(yī)誤區(qū)，為今后規(guī)范臨床實踐行為打下良好的基礎。

2 從循證醫(yī)學的維度反觀腎內科臨床教學實踐

2.1 以循證醫(yī)學的思路指導腎內科醫(yī)師培訓實踐的必要性。當代腎臟病學領域主要涉及“腎實質性病變”和“腎衰竭尿毒癥替代治療”這兩大分支。但從臨床實踐角度來說，腎內科的很多疾病具有極強的特殊性。“相同的病狀特征、不同的病理反應”是很多腎臟疾病的典型特征。為此，如果醫(yī)師仍然單純依據(jù)主觀經驗判斷患者癥狀對應的主診病癥，其誤診率會非常高。只有將循證醫(yī)學的方法引入腎內科病癥的診斷過程，以實證性的病理資料或實驗室數(shù)據(jù)為依據(jù)，才能得出真正意義上經得住推敲的診斷結果。此外，腎臟發(fā)生病變的過程多為緩慢而且隱性的病變過程，應用藥物治療的療程普遍較長，療效觀察則需要更加漫長的時間。病程和病例的演進過程如此繁瑣復雜，單純依靠單獨的個人力量很難實現(xiàn)對海量病歷資料的完整記載和傳承。因此，只有依靠循證醫(yī)學思路整合現(xiàn)代腎內科教學實踐，才能在繼承和發(fā)揚前人優(yōu)秀理論成果的基礎上，綜合分析臨床實踐中的各類情況，有效彌補以往純粹主觀經驗的不足，更好的適應現(xiàn)代腎內科各類疾病的診斷治療發(fā)展需求。

2.2 以循證醫(yī)學理念推動腎內科教學實踐發(fā)展的具體方法。以“臨床問題為中心的自學訓練”（problem-based self–directed learning program，PBL）方法首創(chuàng)于Mc Master 大學。該方法的基本步驟可以概括如下：“第一步，從臨床實踐中提出有關疾病預防、診斷、預后、治療、病因方面的問題；第二步，檢索相關現(xiàn)有的研究證據(jù)；第三步，根據(jù)臨床流行病學和循證醫(yī)學評價文獻的原則，嚴格評價研究證據(jù)的真實性、臨床重要性；第四步，應用研究證據(jù)并結合臨床專業(yè)知識、患者的選擇解決臨床問題，指導醫(yī)療決策；第五步，評價實踐后的效果和效率，進一步提高。”[1]現(xiàn)舉一例加以說明：“病房收治了一例老年男性患者，以反復泡沫尿、全身浮腫為臨床表現(xiàn)，根據(jù)患者的病史、體格檢查和實驗室化驗檢查結果，初步考慮為腎病綜合征，行腎穿刺病理檢查明確其病理診斷為膜性腎病Ⅲ期。”[2]可見，我們應當利用循證醫(yī)學的思路首先解決該病例患者的膜性腎病是原發(fā)性還是繼發(fā)性問題以及具體的治療方案。為此，腎內科臨床教學導師應當指導醫(yī)師采用正確的文獻檢索策略和有效的方法途徑，以便其正確評價文獻的真實性和可信性，合理詮釋文獻的科學內涵，全面獲得醫(yī)學證據(jù)資料，有效的將醫(yī)學理論資料與患者實踐情況有機結合來解決現(xiàn)實問題，最終收到立竿見影的教學效果。在腎內科住院醫(yī)師的培訓方面，我們應當促使年輕醫(yī)師從思想深處認知憑借主觀經驗行醫(yī)辦事的嚴重危害，敦促其認同循證醫(yī)學指導臨床實踐的重要意義，提高年輕醫(yī)師利用循證醫(yī)學方法行醫(yī)治病的技能性。導師應當訓練年輕醫(yī)師查閱各類醫(yī)學文獻的技能技巧，幫助年輕醫(yī)師掌握利用文獻資料作為臨床實踐佐證的循證醫(yī)學方法。另外，導師還要通過各種方式塑造年輕醫(yī)師發(fā)現(xiàn)問題和解決問題的能力。在利用循證醫(yī)學方法獲取醫(yī)學文獻資料解決臨床實踐問題時，導師應當始終向年輕醫(yī)師灌輸循證醫(yī)學思想是進行醫(yī)療決策行為之前必須嚴格遵循的第一性原則，是醫(yī)師向患者實施醫(yī)療行為的前提。只有學會以自主尋求醫(yī)學實證性證據(jù)來指導和解決臨床實踐活動，才能推動腎內科醫(yī)學在理論和實踐方面更上一層樓。

2.3 依據(jù)循證醫(yī)學思路進行腎內科醫(yī)師培訓實踐的注意事項。盡管循證醫(yī)學方法是值得腎內科教育領域積極推崇和深入挖掘的教學方法，但在我們推進該方法過程中仍有相關事項必須引起高度注意。首先，導師必須能夠有效識別個別醫(yī)師打著循證醫(yī)學幌子行經驗醫(yī)學之實的假象。導師應當一針見血的指出個別年輕醫(yī)師“穿新鞋走老路”的現(xiàn)象背后的本質——不會思辨的考慮問題，將醫(yī)學文獻作為“最后的救命稻草”，只知道遵照執(zhí)行卻忘記批判審視，只記得一味的照搬執(zhí)行卻忽略揚棄思想指導下的發(fā)展思想。其次，導師應當告誡年輕醫(yī)師學會醫(yī)學方面的“與時俱進”，要牢記“問渠那得清如許，為有源頭活水來”的真諦。循證醫(yī)學所援引的文獻資料應該是最新的權威性研究成果。“新”是導師應當時刻告知醫(yī)師牢記的關鍵所在。任何事物都是在不斷的發(fā)展壯大的，醫(yī)學領域的理論成果也是如此。因此，與時俱進的更新資料信息，將自身所學及時修正和調整，是循證醫(yī)學指導腎內科培訓實踐的應有之義。再次，導師應當鼓勵和敦促所有接受培訓的年輕醫(yī)師掌握一種以上的醫(yī)學專業(yè)外語。事實上，我們所倡導的循證醫(yī)學中援引的證據(jù)資料很多都是來源于國外相關領域的最新研究成果。因此，提升閱讀和吸收醫(yī)學專業(yè)外語方面的第一手資料的能力和素質，也是所有腎內科醫(yī)師在接受培訓過程中必須注意鍛煉的一個重要方面。如果不懂得醫(yī)學專業(yè)外語而坐等翻譯現(xiàn)成的醫(yī)學資料，將會大大限縮醫(yī)師循證醫(yī)學過程援引有力證據(jù)資料的范圍和領域，這也會從實質上影響腎內科醫(yī)師循證醫(yī)學的實踐效果。最后，導師還應當注重年輕醫(yī)師在臨床實踐方面的循證醫(yī)學的準確性、嚴謹性和可信性，提高其醫(yī)療決策的精準程度，提升醫(yī)師整體的責任感和使命感。“打破砂鍋問到底”應該是循證醫(yī)學過程中必須具備的科學態(tài)度。塑造醫(yī)師循證醫(yī)學的科學態(tài)度，改善已有的循證醫(yī)學資料儲備，養(yǎng)成醫(yī)師良好的行醫(yī)習慣，都是導師應當著力培養(yǎng)的內容。

總之，作為腎內科循證醫(yī)學的踐行者，我們必須諳熟循證醫(yī)學的亙古真諦，落實循證醫(yī)學的行醫(yī)理念，借鑒外國“以臨床問題為中心的自學訓練方法”來發(fā)展我國腎內科教學實踐活動，使循證醫(yī)學的思想成為發(fā)展我國腎內科醫(yī)師培訓的原初動力。

[1] 毛志國,梅長林,徐麗萍,等.循證醫(yī)學在腎內科住院醫(yī)師培訓中的應用[J].全科醫(yī)學臨床與教育,2006,(1):47.

[2] 毛志國,梅長林,徐麗萍,等.循證醫(yī)學在腎內科住院醫(yī)師培訓中的應用[J].全科醫(yī)學臨床與教育,2006,(1):48.

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A

1671-8194（2014）28-0392-02