2例燒傷休克期患者的護理體會

張春蘭

吉林省榆樹市醫院，吉林 榆樹 130400

燒傷是人體受熱力、電能、放射能和化學物質等作用引起的損傷，嚴重燒傷不僅破壞皮膚、肌肉、骨骼，并能引起全身一系列的病理生理變化，從而危及生命。由于病情嚴重，病程較長，病人一般都失去生活自理能力。因此，護理工作在燒傷治療，特別是在病員燒傷休克期治療中占有十分重要的地位。現將我院重度燒傷患者休克期搶救成功護理體會報告如下:

1 臨床資料

男34歲，女31歲。兩患者是夫妻，因火災導致周身燒傷面積達95%以上，傷后1小時來本院就診。診斷為Ⅲ度燒傷，入院救治。

2 入院后處理程序

2.1 整理衛生 除去臟衣物，剃去創面四周毛發，鋪上無菌床單及燒傷墊。

2.2 體檢 包括測病員的生命體征，并協助醫師檢查燒傷病員有無合并傷或吸入性燒傷。

2.3 必要時給予鎮靜止痛藥 可遵醫囑給杜冷丁、異丙嗪注射，有呼吸困難者禁用嗎啡。

2.4 入院后立即迅速建立靜脈輸液通道，必要時可建立第二條靜脈通道。按照先晶體后膠體，先鹽后糖的輸液原則補液。維持收縮壓在1.97kPa以上，尿量保持在30ml/小時。

2.5 留置導尿管 注意殘余尿的性質 (有無血紅蛋白尿、血尿等)和量，常規給予送檢，記錄每小時尿量。

2.6 留置胃管 抽取胃內容物，防止嘔吐及誤吸。

2.7 吸氧 嚴重缺氧時，可吸入大于60%以上的氧濃度，但持續時間不得超過24小時。一般情況下吸入40～50%的氧濃度可以滿足病員血氧飽和度和傷員的生理需求。

2.8 抽血進行血生化、電解質、血型交叉、血培養等檢查。

2.9 注意抗生素的應用 是預防燒傷感染和治療的重要手段，并給予病員注射足量的破傷風抗毒素。

3.0 待傷員休克期平穩后進行清創處理。

3 休克期的護理

大面積燒傷后，由于機體內環境的紊亂，免疫力下降，超高代謝等嚴重的全身反應。病員休克期多發生在燒傷后48小時內，主要是因為大量血漿滲出，丟失在創面和組織間隙，引起有效循環血量急劇下降。燒傷休克期以傷后6～8小時出現最快，24小時達高峰。

3.1 補液 建立好靜脈通道是重要環節。準確無誤地執行輸液計劃，根據24小時的復蘇總計劃，以每8小時為一單位計算出每小時輸液量和每分鐘滴數。按補液公式:膠晶公式Ⅱ、Ⅲ度燒傷面積 (%) ×體重 (公斤) ×1.5ml+2000ml(基礎水分)=燒傷后第一個24小時補液量。晶體:膠體為2:1或1:1。第二個24小時補液量為第一天晶、膠體總量的一半加基礎水分2000ml。在具體實施補液計劃時，應該監測臨床一些指標對補液進行合理調整。在補液糾正休克過程中，各種液體必須交替給予，切勿集中在一段時間內輸入或口服大量水分，以免引起水中毒。

3.2 早期液體復蘇監測指標。

3.2.1 精神狀態 病人神志清晰，語言流利，安靜合作，提示復蘇得當，血容量恢復，組織灌注良好，中樞神經系統機能正常。若燒傷病員煩躁不安，精神恍惚，甚至神志不清，是腦供氧不足的表現，應以加強復蘇補液入手，并注意有無頭顱創傷。

3.2.2 心律和脈搏 大面積燒傷病員多有心動過速，成人維持在120次/分以下，小兒140次/分以下，音強而有力，律整。大于此限表示復蘇補液不足，但也應注意補液過量而引起的心力衰竭。

3.2.3 血壓 成人收縮壓應維持在11.9kPa以上。休克早期因代償因素往往血壓正常，甚至略升高，但脈壓差縮小，實際為血容量不足，當血壓下降至11.97kPa進入失代償期時，應及時通知醫師給予相應調節補液計劃，同時檢測病員的中心脈壓。

3.2.4 末梢循環 肢端要溫暖，在保暖的情況下，若病人的血容量不足，則末梢循環差，皮膚和粘膜蒼白，肢體遠端闕冷，體溫不升。

3.2.5 尿量 當腎功能正常時，尿量是反映血容量改變的最簡單最可靠的指標。在導尿管通暢的情況下，成人尿量維持在30ml/小時，有血紅蛋白尿者要維持在50ml/小時以上，小兒每公斤體重每小時1ml。

3.3 常見癥狀護理及措施

3.3.1 口渴 表示血容量不足，而且是較早出現的一個癥狀，多易緩解，并因喝水或補液而消除，故不能以口渴作為指導補液的唯一指標，否則補液易致過量，并限制隨意喝水防止發生急性胃擴張和水中毒。

3.3.2 煩躁 反映中樞神經系統的機能狀態，低血容量性休克，吸入性損傷引起的通氣阻塞均可表現出腦灌注不良，缺血缺氧，傷員表現為躁動不安，不能合作，而低血容量性休克是最常見的原因，治療應從加強補液入手。

3.3.3 少尿或無尿 尿量直接反映有效循環血量，是鑒別復蘇效果的重要指標之一。當發現少尿或無尿時，首先應檢查尿管是否堵塞，位置是否妥當，有無滑脫等情況，必要時自導尿管灌注入20ml鹽水，以排除上述可能出現的情況，如確系無尿，應立即加快補液。

3.3.4 怕冷 休克期傷員創面水分蒸發，熱量喪失，大都有畏寒，必須做好保暖工作，室溫應維持在32～34℃。

3.3.5 嚴密觀察，正確記錄觀察應用鎮靜止痛藥物的反映情況，觀察加快輸液和應用利尿劑后的尿量情況，輸液和輸血反應等。做好24小時出入量記錄，分析。傷后每8小時進行一次小結，并做好交接班工作。

4 討論

燒傷對病人來說是一個非常可怕的經歷，加之創面疼痛、換藥痛苦和面容破損等原因，致使患者煩躁易怒、焦慮、情緒低落、意志消沉，甚至有輕生的念頭，此時病人的心理反應需要較長時間的調養和恢復。因此，醫護人員和家庭成員都應以積極的態度去影響病人，給予真誠的安慰和勸導，鼓勵他們樹立信心，樂觀對待疾病，積極配合治療。通過精細的治療及精心的護理，兩例患者安全度過休克期，均康復出院。